Недостаточность мк 1 степени что это такое

Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность)

Под митральной недостаточностью в медицине понимают неполное смыкание клапана в момент систолы, в итоге часть крови поступает назад в левое предсердие, при этом объем крови и давление в нем растут. Затем кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек, где также увеличивается ее объем и давление. В результате недостаточность митрального клапана приводит к повышению давления и образованию застоя в легочных сосудах. Движение крови в противоположном направлении, называется регургитацией.

В чистом виде митральная недостаточность встречается редко и составляет всего 5 % случаев. У взрослых наблюдается реже, чем у детей. Как правило, заболевание сочетается с другими пороками сердца. такими как митральный стеноз, аортальные пороки.

Классификация

Выделяют три степени митральной недостаточности в зависимости от того, насколько сильно выражена ригургитация.

• При 1 степени ток крови в левое предсердие незначительный (около 25 %) и наблюдается лишь у клапана. В связи с компенсацией порока пациент нормально себя чувствует, симптомы и жалобы отсутствуют. ЭКГ не показывает никаких изменений, при обследовании обнаруживаются шумы при систоле и слегка расширенные влево границы сердца.
• При 2 степени обратный поток крови достигает середины предсердия, крови забрасывается больше — от 25 до 50 %. Предсердие не может вытолкнуть кровь без повышения давления. Развивается легочная гипертензия. В этот период появляется одышка, частое сердцебиение во время нагрузок и в покое, кашель. На ЭКГ видны изменения в предсердии, при обследовании выявляются систолические шумы и расширение сердечных границ: влево — до 2 см, вверх и вправо — на 0,5 см.
• При 3 степени кровь доходит до задней стенки предсердия и может составлять до 90% систолического объема. Это стадия декомпенсации. Наблюдается гипертрофия левого предсердия, которое не может вытолкнуть все количество крови. Появляются отеки, увеличивается печень, повышается венозное давление. ЭКГ показывает наличие гипертрофии левого желудочка и митрального зубца. Прослушивается выраженный систолический шум, границы сердца значительно расширены.

Длительное время митральная недостаточность никак себя не проявляет и не вызывает какого-либо дискомфорта благодаря тому, что успешно компенсируется возможностями сердца. Больные не обращаются к врачу на протяжении нескольких лет, поскольку симптомы отсутствуют. Обнаружить дефект можно при выслушивании по характерным шумам в сердце, возникающим при поступлении крови назад в левое предсердие при сокращении левого желудочка.

При митральной недостаточности левый желудочек постепенно увеличивается в размерах, поскольку вынужден качать больше крови. В итоге усиливается каждое сердечное сокращение, и человек испытывает сердцебиение, особенно в положении лежа на левом боку.

Чтобы вместить лишнюю кровь, поступающую из левого желудочка, левое предсердие увеличивается в размере, начинает неправильно и слишком быстро сокращаться по причине фибрилляции предсердий. Насосная функция сердечной мышцы при митральной недостаточности нарушается в связи с неправильным ритмом. Предсердия не сокращаются, а дрожат. Нарушение кровотока приводит к тромбообразованию. При выраженной регургитации развивается сердечная недостаточность .

Таким образом, можно назвать следующие возможные признаки болезни, которые обычно появляются на поздней стадии недостаточности митрального клапана:

• сердцебиение;
• непродуктивный сухой кашель, который невозможно вылечить;
• отеки ног;
• одышка возникает при нагрузках, а затем и в покое в результате застоя крови в легочных сосудах.

Однако данные симптомы митральной недостаточности не могут быть основанием для постановки такого диагноза. Все эти признаки присутствуют и при других пороках сердца.

Также вы можете почитать:

Данный порок может быть связан с поражением самого клапана или в связи с патологическими изменениями в миокарде и сосочковых мышцах. Относительная митральная недостаточность может развиваться и при нормальном клапане, который не закрывает отверстие, которое растянулось в результате увеличения левого желудочка. Причины могут быть следующие:

• перенесенный ранее инфекционный эндокардит ;
• ревматизм;
• кальциноз митрального кольца;
• травма створок клапана;
• некоторые аутоиммунные системные заболевания (ревматоидный артрит, красная волчанка, склеродермия);
• пролапс митрального клапана ;
• инфаркт миокарда;
• постинфарктный кардиосклероз .
• прогрессирующая артериальная гипертония;
• ишемическая болезнь сердца;
• дилатационной кардиомиопатии ;
• миокардиты.

Диагностика

К основным диагностическим методам митральной недостаточности относят:

• осмотр и беседу с больным;
• электрокардиографию;
• рентгенографию грудной клетки;
• эхокардиографию.

При выслушивании врач может определить наличие митральной недостаточности по характерному звуку во время сокращения левого желудочка. Рентген грудной клетки и ЭКГ помогают обнаружить увеличение левого желудочка. Эхокардиография считается наиболее информативным методом диагностики митральной недостаточности и позволяет увидеть дефект клапана и оценить степень тяжести повреждения.

Лечение митральной недостаточности зависит от тяжести порока и от причин возникновения. Лекарственные препараты применяются при фибрилляции предсердий, аритмии, для уменьшения ЧСС. Легкая и умеренная митральная недостаточность требует ограничения эмоциональных и физических нагрузок. Необходим здоровый образ жизни, от курения и употребления алкоголя нужно отказаться.

При выраженной НМК назначают хирургическое лечение. Операция по восстановлению клапана должна проводиться как можно раньше, пока не появились необратимые изменения левого желудочка.

При оперативном лечении недостаточности митрального клапана происходит его восстановление. Данная операция показана, если изменения клапана сердца незначительны. Это может быть пластика кольца, пластика створок, сужение кольца, замещение створок.

Есть и другой вариант — удаление поврежденного клапана и замена его на механический. Клапаносохраняющая операция не всегда может устранить регургитацию, но она позволяет уменьшить ее, а значит, и облегчить симптомы. В результате процесс дальнейшего повреждения сердца приостанавливается. Более эффективным методом считается протезирование. Однако при искусственном клапане есть риск тромбообразования, поэтому пациент вынужден постоянно принимать средства, препятствующие быстрому свертыванию крови. В случае повреждения протеза, необходимо сразу же его заменить.

Прогноз зависит от тяжести повреждения клапана и состояния миокарда. Выраженная недостаточность и неудовлетворительное состояние миокарда быстро приводят к тяжелому нарушению кровообращения. О неблагоприятном прогнозе можно говорить в случае присоединения хронической сердечной недостаточности. При этом смертность в течение года составляет 28 %. При относительной недостаточности МК исход болезни определяется тяжестью нарушения кровообращения и заболевания, приведшего к пороку.

При легкой и умеренной форме митральной недостаточности человек может длительное время сохранять работоспособность, если будет наблюдаться у кардиолога и следовать его советам. Болезнь на этих стадиях не является противопоказанием для рождения ребенка.

Митральная недостаточность сердца: причины, проявления и лечение

Митральный клапан блокирует регургитацию крови, то есть предотвращает ее обратный ток. Для этого нужно перекрыть отверстие между левым желудочком и предсердием, что и происходит при смыкании створок клапана. Недостаточность митрального клапана проявляется, когда створки не могут полностью сомкнуться, тогда остается просвет в отверстии, и становится возможным обратное движение крови.

Почти у половины людей, имеющих порок сердца, есть подобное нарушение. При этом митральная недостаточность обычно сопровождается другими проблемами, это могут быть различные стенозы, патологии крупных сосудов.

Почему развивается патология

Недостаточность митрального клапана становится результатом повреждений самого клапана или структур сердца. Причин тому может быть достаточно много. Причем она может быть острой и хронической и вызывается разными проблемами и заболеваниями.

В результате повреждений различных структур сердца клапан хуже справляется со своей функцией. Пострадать могут как сами створки, так и мышцы, обеспечивающие их работу, или сухожилия управляющие створками клапана.

Причины острой недостаточности

• Изменения и разрушения в тканях митрального кольца
• Перфорация створок,
• Разрывы хорд,
• Ослабление и разрушение папиллярных мышц.

Как правило, причиной всех этих повреждений становятся заболевания. Основной и наиболее частой причиной на сегодняшний день является инфекционный эндокардит. Воспалительный процесс при этом заболевании может негативно сказаться на состоянии тканей митрального кольца, створок клапана или привести к разрушению сухожильных хорд.

Некоторые системные заболевания, в частности, красная волчанка может приводить к таким же повреждениям сердечных структур. Дегенеративные процессы, распространяясь на сердечно-сосудистую систему, негативно влияют на состояние всех тканей сердца.

В результате всех этих заболеваний возникают повреждения, которые мешают клапану нормально смыкать створки в силу их перфорации, разрыва или из-за того, что поврежденные мышцы и хорды уже не могут эффективно управлять работой митрального клапана.

Такие же повреждения могут возникнуть вследствие травмы, которая может иметь место во время операции на сердце.

Другие причины острой недостаточности.

• Опухолевые процессы в предсердии;
• Ревматические процессы;
• ИБС;
• Левожелудочковая недостаточность.

Причины хронической недостаточности

• Изменения тканей вследствие воспалительных процессов;
• Дегенеративные процессы;
• Инфекции;
• Структурные изменения;
• Наследственные факторы.

Воспалительный процесс не всегда вызывает острые изменения, возможно, что он течет вяло, и повреждения тканей нарастают медленно, часто незаметно для больного. Хроническую форму заболевания могут вызывать те же заболевания, что и острую. Это ревматизм. инфекционный эндокардит, красная волчанка.

Среди дегенеративных процессов, которые приводят к данной патологии чаще всего отмечают миксоматозную дегенерацию, заболевания соединительной ткани, кальциевые отложения в области митрального клапана.

Некоторые заболевания сердца приводят к структурным изменениям, которые препятствуют нормальной работе клапанного аппарата. К примеру, в результате инфаркта, кардиомиопатии. эндокардита повреждаются хорды или папиллярные мышцы, что становится непосредственной причиной развития хронической недостаточности. К таким же последствиям может привести пролапс клапана .

Наследственные патологии формируются в процессе внутриутробного развития из-за негативных влияний на организм матери. Также они могут быть обусловлены генетическими нарушениями. Чаще всего она формируется при дефектах створок клапана и патологии крупных сосудов.

Особенности

Гемодинамика при митральной недостаточности, то есть ток крови, зависит от степени выраженности патологии.

Степень недостаточности

При незначительной степени регургитация наблюдается непосредственно у створок митрального клапана. Она встречается и у здоровых людей. Умеренная степень означает регургитацию, происходящую в одном-полутора сантиметрах от клапана. При третьей степени обратное движение крови доходит до середины предсердия. Это приводит к некоторому расширению предсердия. Тяжелая степень недостаточности приводит к тому, что регургитация занимает все левое предсердие.

Как проявляется проблема

Характерный шум, который отмечает врач при выслушивании сердца, — главный симптом. Он вызван возвращением крови из левого желудочка в левое предсердие.

Постановка диагноза начинается именно с этого симптома. Хотя при легкой недостаточности может не быть никаких симптомов.

При более серьезном развитии порока левый желудочек вынужден качать больше крови, чтобы принять еще и ту, которая возвращается обратно в предсердие. В результате он постепенно увеличивается, гипертрофируется. При этом, усиливаются его сокращения, что ощущается человеком как усиленное сердцебиение. Особенно заметны эти симптомы, когда пациент лежит на левом боку.

Поскольку в результате регургитации кровь возвращается в предсердие, то оно должно вмещать больший объем крови, и оно тоже постепенно увеличивается. При значительной степени увеличения предсердие не справляется со своей функцией, потому что возникает фибрилляция и частые неритмичные сокращения. Насосная функция сердца вследствие этого падает.

Дальнейшее развитие степени патологии приводит к тому, что предсердия вообще нормально не сокращаются, а только дрожат. Эти проблемы могут быть чреваты более серьезными нарушениями, например, образованием тромбов, ведь нет нормального кровотока. Тромбы, образующиеся в сердце очень опасны, ведь они могут перекрывать крупные сосуды, а это ведет к повреждению различных органов, инсульту.

При 3 и 4 степени регургитация бывает весьма выраженной, что дает дополнительную нагрузку на сердце. Человек рискует получить сердечную недостаточность, которая имеет такие симптомы, как одышка, отеки, кашель. Поврежденные ткани сердца становятся более уязвимы, меньше сопротивляются инфекциям, поэтому риск инфекционного эндокардита увеличивается.

У человека с умеренной и выраженной степенью нет полноценного кровоснабжения органов, так как такое нарушение приводит к снижению насосной функции сердца. Поскольку органы не получают нормального питания, страдает весь организм, и это может сказываться на его общем состоянии и самочувствии больного.

Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. При небольшой степени выраженности проблемы явных проявлений может не быть. Человек может почувствовать, что стал быстрее уставать, меньше успевает сделать за день, хуже переносит физические нагрузки.

Все это обычно не воспринимается за симптомы сердечной проблемы, поэтому патологический процесс продолжает прогрессировать.

Диагностика

• Осмотр;
• Анализ мочи и крови (общий, биохимический, иммунологический);
• ЭКГ;
• ДопплерЭхоКГ;
• УЗИ сердца.

Могут использоваться и другие методы для постановки диагноза, однако эти являются основными, и чаще всего их бывает достаточно.

Осмотр и беседа с больным позволяют выделить симптомы и предположить наличие патологии. Нужно выяснить, чем болел человек, какова его наследственность. Анализы позволяют определить наличие воспалительного процесса, уровень холестерина, сахара, белка в крови и другие важные показатели. При выявлении антител можно предположить наличие воспаления или инфекции в сердечной мышце.

Для постановки диагноза: обязательно делают ЭКГ, которое показывает ритмичность работы сердца, помогает обнаружить наличие аритмии и других сбоев, оценить, есть ли перегрузка сердца и увеличены ли его отделы. Основной метод — УЗИ или эхокардиография.

Зачем делают УЗИ сердца

• Оценить состояние створок клапана;
• Увидеть, как смыкаются створки;
• Понять размеры желудочков и предсердий;
• Измерить толщину сердечных стенок;
• Обнаружить утолщение внутренней оболочки сердца.

ДопплерЭхоКГ — это исследование, которое показывает, как движется кровь. Этот метод диагностики дает возможность выявить обратный ток крови, который характерен при таком пороке.

Как лечить заболевание

Если выявлены симптомы и поставлен диагноз, то нужно выяснить причину порока сердечного клапана. В первую очередь нужно лечить заболевание, которое привело к такому состоянию. Если проблема выражена незначительно или умеренно, то, как правило, дополнительного лечения не требуется.

Если степень поражения более серьезная или возникли осложнения (сердечная недостаточность, аритмия), то понадобится медикаментозное лечение.

При выраженной недостаточности лечение должно быть комплексным, возможно, понадобится хирургическая операция.

Хирургически лечится с помощью операций, проводимых при искусственном кровообращении.

При пластических операциях, которые выполняются при 2-3 степени заболевания, может производиться установка специального поддерживающего кольца вблизи створок, укорачиваются хорды, створка. После операции нормализуется кровоток, а собственный клапан сохраняется.

Если пластическая операция не принесла результата или ткани сильно повреждены, то необходимо протезирование. Используются биологические или механические протезы. Для изготовления биологических используются ткани животных, механические выполняются из специальных сплавов.

Особенности послеоперационного периода

• После пластической операции не требуется антикоагулянтная терапия.
• После вживления биологического протеза прием антикоагулянтов необходим в течение 2-3 месяцев.
• После установки искусственного протеза антикоагулянты назначаются для постоянного приема.

Успех лечения и то, как человек будет чувствовать себя после операции, зависит от степени проявлений недостаточности и регургитации, от динамики заболевания и индивидуальных особенностей. Важно не откладывать диагностику и лечение.

Мы настоятельно рекомендуем не заниматься самолечением, лучше обратитесь к своему лечащему доктору. Все материалы на сайте носят ознакомительный характер!

Оксана 26 июня 2015 в 10:17

Полезная статья, спасибо за наглядные видео и описание процессов и аномалий! у меня проблемы с митральным клапаном с детства, наследственные, хотя симптомы начали проявляться только во взрослом возрасте, в период беременности. Хотя шумов в сердце педиатры у меня не выявляли, проблема стала проявляться одышкой, усиленным сердцебиением и повышенной утомляемостью, и только на УЗИ сердца мне выявили причину такого состояния. Благодаря видео, стало вполне понятно что и откуда берется, и почему мне не было назначено никакого лечения)))

Оксана 18 ноября 2015 в 13:13

Здравствуйте, у меня незначительная недостаточность левого желудочка, год назад делала узи, еще у меня гипертония 2 степени. У меня уже две недели болит в груди, под лопаткой, иногда отдает на правую сторону. Боль тупая, ноющая, очень не приятно. Пошла к семейному врачу, она меня послала на экг. Посмотрела, сказала что особых изменений не видит, выписала: бисопролол, аспаркам, корволдин, даже не послушала меня, не направила к кардиологу, на узи. Может ли экг не показать серьезные изменения?

Елена 12 апреля 2017 в 21:58

Очень здорово и доступно написано! Благодарю!

Статьи по теме

• ВПС: двухстворчатый аортальный…
• Септический эндокардит. Что это…
• Инструкция препарата Пектрол:…
• ОАП сердца: причины и симптомы…
• Полная блокада правой ножки…
• ДЭП 2 степени: что это такое,…
• Кардиосклероз…
• Что такое трабекула левого…
• Основные симптомы болезни…
• Хроническая печеночная…
• Свечи Детралекс: инструкция по…

Здоровье > Будь здоровым > Все о недостаточности митрального клапана 1 степени

Все о недостаточности митрального клапана 1 степени

Митральный клапан отвечает за разделение левого желудочка и предсердия. Он препятствует обратному току крови в момент сжатия желудочка.

Если клапан закрыт не полностью, а именно в этом и проявляется недостаточность митрального клапана,то часть крови перетекает обратно в предсердие. Это опасно повышением давления в малом круге кровообращения. За счет увеличения объема крови в предсердии может появиться легочная гипертензия.

Причины болезни

Недостаточность митрального клапана по тяжести делят на четыре степени.

Пролапс 1 стадии – самая легкая форма. В этом случае обратный ток крови не более 20% и весь объем остается в пределе предсердия. Очень часто эта болезнь диагностируется вместе с другими проблемами сердца.

Недостаточность 1 степени сложно диагностируется, так как почти не вызывает видимых симптомов, а также позволяет человеку вести привычный образ жизни. Болезнь не препятствует беременности.

Все причины, приведшие к появлению 1 степени заболевания, делят на врожденные и приобретенные. В первом случае порок сердца может быть наследственным, возникнуть во время внутриутробного развития. Но чаще всего болезнь приобретенная (в 99,4% случаев).

Причинами, повлекшими развитие болезни 1 степени, становятся:

1. Ревматизм. Это поражение выражается, как неспособность иммунной системы бороться с некоторыми типами стрептококка. Одновременно развивается ревматизм суставов, поражение других клапанов.
2. Ишемическая болезнь сердца. Хорды и сосочковые мышцы, отвечающие за закрытие клапана, ослабляются или разрываются.
3. Травматические повреждения. Чаще всего приводят к более выраженному течению заболевания.
4. Системная красная волчанка. У больного развивается поражение соединительных тканей,

Недостаточность митрального клапана может быть врожденной и приобретенной

в том числе и входящих в состав клапанов.

Инфекционный эндокардит. Поражение болезнетворными микроорганизмами створок митрального клапана.

Склеродермия. Еще одно заболевание, поражающие клетки соединительной ткани.

Миксоматозная дегенерация митрального клапана. Створки, отделяющие предсердие, теряют возможность плотно захлопываться, остается просвет.

Относительная недостаточность. Клапан находится в норме, но из-за деформации левого желудочка и растяжения отверстия теряет способность плотно его закрывать.

Функциональная недостаточность. Патологии, связанные с сосочковыми мышцами и миокардом.

Заболевание проявляется у мужчин и женщин, особенно во время беременности. Наиболее частая причина (75% случаев) – инфекционное заболевание, болезнетворные микроорганизмы. Своевременное лечение заболеваний станет лучшей профилактикой недостаточности 1 степени.

Симптомы заболевания

Сложность диагностирования заболевания на первой стадии связана с тем, что болезнь не имеет явных симптомов. Человек может прожить не один год, не подозревая о заболевании. Если появляются его симптомы, то они не всегда связаны с физическими нагрузками. Чаще боли возникают при изменении эмоционального состояния.

Определить проблемы в работе митрального клапана можно по:

• непродолжительным болевым ощущениям в левой части грудной клетки
• нехватка воздуха или невозможности сделать вдох полной грудью
• изменения сердечного ритма (замедление, учащение, перебои)
• головная боль. сопровождающаяся головокружением
• небольшое повышение температуры при отсутствии заболеваний
• потеря сознания

Диагностирование заболевание проводят с помощью эхокардиографии. Основным признаком служит наличие систолического шума. Дополнительно может наблюдаться ослабление тонов сердца, сдавливание соседних органов, отечность, увеличение массы тела.

Симптомы недостаточности могут быть вообще не выражены или присутствовать в слабой форме. Обычная кардиограмма не покажет признаков заболевания.

Сложность диагностирования, а также отсутствие явных признаков приводит к тому, что многие люди не знаю о наличии отклонения. Недостаточность 1 степени не является противопоказанием к физическим нагрузкам.

Методы лечения

Врач в каждом отдельном случае предлагает свою терапию лечения заболевания. В большей

Для диагностирования заболевания используют ультразвуковое исследование

степени она направлена на ослабление симптомов, устранение болевых проявлений. Лечение зависит от причины возникновения заболевания. Если оно вызвано другой болезнью, то в первую очередь лечат ее.

Если УЗИ сердца выявило недостаточность митрального клапана у ребенка или взрослого без выраженных симптомов, то лечение вообще не проводят. Детям не запрещают заниматься физкультурой, но профессиональный спорт не желателен.

Для лечения могут быть использованы следующие группы препаратов:

1. Седативные. Используются также в тех случаях, когда недостаточность осложняется расстройством вегетативной нервной системы.
2. Бета-блокаторы. Рекомендованы при наличии признаков экстрасистолии и тахикардии.
3. Препараты, улучшающие питание миокарда. В их состав входят электролиты, требующиеся для правильного функционирования сердечной мышцы. Примерами лекарственных средств могут быть: Магнерот, Панангин, Рибоксин.
4. Антикоагулянты. Показаны только при наличии тромбозов.
5. Витамины группы B и PP, магний.

Больные должны соблюдать здоровый образ жизни, чтобы снизить физические и эмоциональные нагрузки. Симптомы могут проявляться во время нервного перенапряжения или при хронической усталости. Нельзя пить, курить, принимать наркотические средства.

Необходимо по возможности поддерживать организм в тонусе, тренировать. Соблюдение четкого режима труда и отдыха также благоприятно сказывается на течении заболевания.

Из народных средств уменьшить симптоматику может фитотерапия. Стоит использовать смеси, содержащие шалфей, зверобой, боярышник и пустырник.

При недостаточности митрального клапана 1 степени хирургическое вмешательство не требуется. Правильный образ жизни, лечение основного заболевания в случае приобретенной недостаточности – основные рекомендации врачей. Терапия назначается индивидуально. Отмечено, что болезнь не прогрессирует.

Профилактика заболевания

Для профилактики заболевания проводятся ежегодные обследования

Если заболевание протекает бессимптомно, то единственной профилактической мерой становится ежегодная процедура УЗИ сердца. Она необходима для того, чтобы предупредить и заранее выявить любые изменения в работе сердца.

Профилактические меры также назначаются в случае вторичного возникновения порока. В этом случае все меры направлены на устранение очагов хронической инфекции, приведшей к недостаточности. Дополнительно устраняют признаки гиперхолестеринемии. Пациент должен регулярно выполнять диагностику и посещать врача.

Если не соблюдать рекомендаций врача в случае вторичного развития недостаточности могут возникать осложнения. Неконтролируемое течение заболевания приводит к аритмии. инфекционному эндокардиту.

При соблюдении всех рекомендаций врача, а также, если придерживаться здорового образа жизни, то проблемы митрального клапана могут не проявить себя в течение всей жизни. Это заболевание не сильно сказывается на работоспособности человека и не имеет противопоказаний.

Недостаточность митрального клапана 1 степени – незначительная форма заболевания. Отличается сложным диагностированием. Не требует проведения хирургических операций.

О недостаточности митрального клапана расскажут специалисты на видео:

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter. чтобы сообщить нам.

Источники: http://serdec.ru/bolezni/nedostatochnost-mitralnogo-klapana-mitralnaya-nedostatochnost, http://prososud.ru/serdechniye/nedostatochnost-mitralnogo-klapana.html, http://mirbodrosti.com/vse-o-nedostatochnosti-mitralnogo-klapana-1-stepeni/