Коронарное шунтирование сосудов сердца

0
800

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Что такое коронарное шунтирование, суть операции

Коронарные артерии – это сосуды сердца, которые обеспечивают кровоснабжение всех его отделов. При различных патологических состояниях развивается нарушение тока крови в каком-либо участке коронарной артерии, вследствие уменьшения диаметра ее просвета. Это приводит к снижению кровоснабжения, питания и насыщения кислородом (ишемия) участка сердечной мышцы (миокарда), которая является очень чувствительной к этому. Со временем в кардиомиоцитах (клетки миокарда) происходят необратимые изменения и их гибель. В целом это проявляется нарушением работы сердца, его сократительной и насосной функции, а также ритма сокращений.

В случае отсутствия эффекта от консервативной медикаментозной терапии, проводится радикальное лечение — коронарное шунтирование сосудов сердца(аортокоронарное шунтирование или АКШ). Основная суть такой операции заключается в улучшении кровотока с помощью создания пути для кровотока (шунт), в обход места закупорки коронарной артерии. Это достигается с помощью ушивания собственных сосудов, которое проводится несколькими методиками.

Виды коронарного шунтирования

Коронарное шунтирование сосудов сердца
В зависимости от того, какой сосуд используется для создания шунта, выделяют три основных вида АКШ:

  1. Маммокоронарное шунтирование – для пластики берется участок внутренней грудной артерии.
  2. Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование – выделяется участок лучевой артерии (артерия предплечья) и вшивается в сердце в обход закупорки коронарной артерии.
  3. Аутовенозное шунтирование – шунт формируется из участка поверхностной вены, взятой из нижней конечности (бедра или голени).

Сосуды для АКШ, вне зависимости от их локализации выделяются 2-мя путями – открытым доступом (выполняется разрез кожи по всей длине выделяемого участка сосуда) и эндоскопическим путем (с помощью оптоволоконной техники и микроинструментария участок сосуда выделяется и извлекается через небольшой разрез).

Техника проведения операции

Операция на сердце в большинстве случаев проводится через открытый доступ под общим наркозом (медикаментозный сон) – разрез чаще всего выполняется в области грудины, затем проводится его расширение. Это обеспечивает визуальный контроль сердца для хирургов (операционное поле). В дальнейшем ход операции зависит от выбора методики проведения манипуляций на самом сердце:

  1. С остановкой сердечной деятельности – достигается постепенным охлаждением сердца и организма пациента до температуры 18-20º С. Кровоток в организме в это время осуществляется за счет специального аппарата искусственного кровообращения (АИК) – представляет собой своего рода помпу, к которой подключены магистральная артерия (обычно бедренная артерия) и вена. Проведение АКШ на остановленном сердце очень удобно технически для хирурга, так как нет необходимости постоянного приспосабливания движений рук под сокращения сердца во время формирования шунта.Однако циркуляция крови в условиях АИК приводит к частичной гибели ее клеток (гемолиз). После завершения манипуляций, сокращения сердца возобновляют с помощью введения медикаментов (адреналин) и обратного постепенного повышения его температуры.
  2. Хирургическое вмешательство на работающем сердце – такая методика АКШ не требует искусственного кровообращения, что значительно уменьшает возникновение гибели клеток крови и длительность последующего послеоперационного периода. Но в этом случае успех операции сильно зависит от опыта хирурга и его умения приспосабливать движения рук во время формирования шунта к ритмичным сокращениям сердца.
  3. Малоинвазивная методика, которая может проводиться как на работающем, так и на остановленном сердце – это относительно новая методика, которая используется не во всех кардиологических клиниках. Малоинвазивность достигается благодаря использованию специального микроинструментария и оптической техники. После проведения такого вида АКШ период реабилитации является меньшим.

Коронарное шунтирование сосудов сердца
Выбор методики проведения манипуляций непосредственно на сердце в первую очередь зависит от общего состояния пациента, выраженности окклюзии (нарушение кровотока) коронарной артерии, а также технических возможностей клиники (наличие аппаратуры), квалификации и опыта кардиохирурга. После проведения основного этапа операции, выполняется поэтапное ушивание всех топографических слоев стенки грудной полости. Края грудины сводятся и фиксируются специальными прочными скобами. Последний ряд швов накладывается на кожу в области грудины. Весь процесс коронарного шунтирования занимает в среднем 3-4 часа и требует участия врачей нескольких специальностей – кардиохирург и его ассистенты, анестезиолог, трансфузиолог.

Подготовка к АКШ

Перед выполнением операции, проводится подготовка к ней, которая включает всестороннее обследование сердца, точное определение локализации окклюзии коронарной артерии, выяснение функциональных возможностей организма. При необходимости проводится медикаментозная терапия, направленная на улучшение показателей крови и работы сердечнососудистой системы.

Реабилитация

Восстановление пациента, функциональных возможностей сердца во после АКШ является очень важным мероприятием, от правильности проведения которого успех в лечении зависит не меньше, чем от самой операции. Восстановительный период является длительным и включает:

  • восстановление сердечной деятельности и легких после операции в условиях палаты интенсивной терапии;
  • перевязки послеоперационных ран и швов с раствором антисептиков;
  • постепенное увеличение физических нагрузок;
  • питание после коронарного шунтирования, которое направлено на восстановление гемоглобина в крови, продукты должны быть легко усваиваемыми и содержать большое количество витаминов (жареная и жирная пища исключаются).

Успех проведения АКШ оценивается уже через несколько месяцев с помощью обследования (ЭКГ, велоэргометрия) и по отсутствию давящих болей в области сердца (стенокардия).

Коронарное шунтирование: показания к проведению и послеоперационный период

Операция коронарного шунтирования в наши дни является достаточно широко распространенной процедурой. Хирургическое вмешательство необходимо пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца при неэффективности медикаментозного лечения и прогрессировании патологии.

Коронарное шунтирование — это операция на сосудах сердца, в ходе которой восстанавливается артериальный кровоток. Иными словами, шунтирование – это создание дополнительного пути в обход суженного участка венечного сосуда. Собственно шунт представляет собой дополнительный сосуд.

Что такое ишемическая болезнь сердца?

Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое снижение функциональной активности миокарда. Причиной развития патологии является недостаточное поступление артериальной крови к сердечной мышце, в результате чего возникает кислородное голодание тканей.

В большинстве случаев развитие и прогрессирование заболевания обусловлено сужением венечных артерий, отвечающих за снабжение миокарда кислородом. Проходимость сосудов снижается на фоне атеросклеротических изменений. Недостаточность кровоснабжения сопровождается болевым синдромом, который на начальных стадиях патологии появляется при значительной физической или психоэмоциональной нагрузке, а по мере прогрессирования – и в состоянии покоя. Боли в левой части груди или за грудиной получили название стенокардии («грудной жабы»). Они, как правило, иррадиируют в область шеи, левое плечо или угол нижней челюсти. Во время приступа пациенты ощущают недостаток кислорода. Характерно также появление чувства страха.

Важно:в клинической практике встречаются т. н. «безболевые» формы патологии. Они представляют наибольшую опасность, поскольку нередко диагностируются уже на поздних стадиях.

Наиболее опасным осложнением ишемической болезни является инфаркт миокарда. При резком ограничении поступления кислорода в участке сердечной мышцы развиваются некротические изменения. Инфаркты являются ведущей причиной смертности.

Наиболее точным методом диагностики ИБС является рентгеноконтрастное исследование (коронарография), при котором контрастное вещество вводится в венечные артерии посредством катетеров.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

На основании данных, полученных в ходе исследования, решается вопрос о возможности проведении стентирования, баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования сосудов сердца.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Операция коронарного шунтирования

Данная операция является плановой; пациента обычно помещают в стационар за 3-4 дня до вмешательства. В предоперационном периоде больной проходит всестороннее обследование и обучается методикам глубокого дыхания и откашливания. У него есть возможность познакомиться с хирургической бригадой и получить подробную информацию о сути и ходе вмешательства.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Накануне проводятся подготовительные процедуры, включающие очистительную клизму. За час до начала осуществляется премедикация; больному дают препараты, уменьшающие чувство тревоги.

Своевременно проведенная операция предупреждает развитие необратимых изменений в миокарде. Благодаря вмешательству существенно повышается сократительная способность сердечной мышцы. Хирургическое лечение позволяет улучшить качество жизни больного и увеличить ее продолжительность.

Средняя продолжительность операции составляет от 3 до 5 часов. В большинстве случаев требуется подключение больного к аппарату искусственного кровообращения, но в некоторых ситуациях возможно и вмешательство на бьющемся сердце.

У хирургического лечения без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения имеется ряд преимуществ, в числе которых:

  • меньшая продолжительность вмешательства (до 1 часа);
  • сокращение сроков восстановления после коронарного шунтирования;
  • исключение возможного повреждения форменных элементов крови;
  • отсутствие других осложнений, связанных с подключением пациента к аппарату ИК.

Доступ осуществляется через разрез, выполненный посередине грудной клетки.

Дополнительные разрезы делают в той области тела, из которой берут графт.

Ход и продолжительность операции зависят от следующих факторов:

  • тип поражения сосудов;
  • степень тяжести патологии (количество создаваемых шунтов);
  • необходимость параллельного проведения устранения аневризмы или реконструкции сердечных клапанов;
  • некоторые индивидуальные особенности организма больного.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

В ходе операции графт подшивают к аорте, а другой конец трансплантата – к ветви венечной артерии в обход суженного или обтурированного участка.

Для создания шунта в качестве трансплантата берут фрагменты следующих сосудов:

  • большая подкожная вена (с нижней конечности);
  • внутренняя грудная артерия;
  • лучевая артерия (с внутренней поверхности предплечья).

Коронарное шунтирование сосудов сердца Обратите внимание:использование фрагмента артерии позволяет создать более полноценный в функциональном отношении шунт. Предпочтение фрагментам подкожных вен нижних конечностей отдается по той причине, что данные сосуды обычно не поражены атеросклерозом, т. е. являются сравнительно «чистыми». Кроме того, забор такого трансплантата впоследствии не приводит к появлению проблем со здоровьем. Оставшиеся вены ног берут на себя нагрузку, и кровообращение в конечности не нарушается.

Конечной целью создания подобного обходного пути является улучшение кровоснабжения миокарда для предотвращения приступов стенокардии и инфарктов. После коронарного шунтирования продолжительность жизни пациентов с ИБС существенно возрастает. У больных повышается физическая выносливость, восстанавливается работоспособность и уменьшается потребность в приеме фармакологических препаратов.

Аортокоронарное шунтирование: послеоперационный период

Коронарное шунтирование сосудов сердца После окончания операции пациента помещают в отделение реанимации, где за ним осуществляется круглосуточное наблюдение. Средства для наркоза негативно влияют на дыхательную функцию, поэтому прооперированного человека подключают к специальному аппарату, подающему обогащенный кислородом воздух через специальную трубочку во рту. При быстром восстановлении необходимость в использовании данного устройства обычно отпадает уже в течение первых суток.

Обратите внимание:во избежание неконтролируемых движений, которые могут привести к развитию кровотечения и отсоединению капельниц руки пациента фиксируются до полного прихода в сознание.

В сосуды на шее или бедре ставятся катетеры, через которые вводятся лекарственные препараты и производится забор крови для анализов. Из полости грудной клетки выводятся трубочки для отсасывания скапливающейся жидкости.

К телу пациента, перенесшего аортокоронарное шунтирование, в послеоперационном периоде крепят специальные электроды, позволяющие осуществлять мониторинг сердечной деятельности. К нижней части грудной клетки фиксируются проводки, посредством которых при необходимости (в частности – при развитии фибрилляции желудочков) проводится электростимуляция миокарда.

Обратите внимание:пока продолжается действие препаратов для общей анестезии, больной может находиться в состоянии эйфории. Характерна также дезориентация.

По мере улучшения состояния пациента переводят в обычную палату специализированного отделения стационара. В течение первых дней после шунтирования нередко отмечается повышение общей температуры тела, что не является поводом для беспокойства. Это нормальная реакция организма на обширное повреждение тканей в ходе операции. Непосредственно после коронарного шунтирования пациенты могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения в месте разреза, но болевой синдром успешно купируется введением современных анальгетиков.

В раннем послеоперационном периоде необходим строгий контроль диуреза. Пациенту предлагается заносить в специальный дневник данные о количестве выпитой жидкости и объеме отделяемой мочи. Для профилактики развития такого осложнения, как послеоперационная пневмония больного знакомят с комплексом дыхательных упражнений. Положение лежа на спине способствует застою жидкости в легких, поэтому пациенту через несколько дней после операции рекомендуется поворачиваться на бок.

Для предупреждения скопления секрета (улучшения откашливания) показан осторожный местный массаж с постукиваниями в проекции легких. Пациента необходимо информировать о том, что откашливание не приведет к расхождению швов.

Обратите внимание:лля ускорения процесса заживления часто применяется торакальный корсет.

Коронарное шунтирование сосудов сердца Потреблять жидкость больной может уже через полтора-два часа после удаления дыхательной трубки. В первое время пища должна быть полужидкой (протертой). Срок перехода к обычному питанию определяется строго индивидуально.

Восстановление двигательной активности должно быть постепенным. Вначале пациенту разрешается занимать сидячее положение, несколько позже – недолго прохаживать по палате или коридору. Незадолго до выписки позволяется и даже рекомендуется увеличивать время прогулок и подниматься по лестничному пролету.

Коронарное шунтирование сосудов сердца Первые дни повязку регулярно меняют, а швы промывают раствором антисептика. По мере того, как рана затягивается, повязку снимают, поскольку воздух способствует подсыханию. Если регенерация тканей протекает нормально, то швы и электрод для стимуляции снимают на 8-ой день. Спустя 10 суток после операции область разрезов разрешается промывать обычной теплой водой с мылом. Что касается общих гигиенических процедур, то принять душ можно только через неделю-полторы после снятия швов.

Грудина полностью восстанавливается только через несколько месяцев. Пока она срастается, у больного могут появляться болевые ощущения. В таких случаях показан прием ненаркотических анальгетиков.

Важно:до полного заживления кости грудины исключается поднятие тяжестей и совершение резких движений!

Если трансплантат брали с ноги, то первое время пациента могут беспокоить жжение в области разреза и отек конечности. Через некоторое время эти осложнения бесследно проходят. Пока сохраняются симптомы, целесообразно использовать эластичные бинты или чулки.

После коронарного шунтирования больной находится в стационаре еще 2-2,5 недели (при условии отсутствия осложнений). Пациента выписывают только после того, как лечащий врач будет полностью уверен в стабилизации его состояния.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Для предупреждения осложнений и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний требуется коррекция рациона питания. Пациенту рекомендуется сократить потребление поваренной соли и свести к минимуму количество продуктов, содержащих насыщенные жиры. Лицам, страдающим никотиновой зависимостью, следует полностью отказаться от курения .

Уменьшить риск рецидива помогут комплексы ЛФК. Умеренные физические нагрузки (в т. ч. регулярные пешие прогулки) способствуют скорейшей реабилитации пациента после коронарного шунтирования.

Статистика смертности после аорто-коронарного шунтирования

Согласно данным, полученным в ходе многолетних клинических наблюдений, через 15 лет после успешной операции смертность среди пациентов такая же, как и в популяции в целом. Выживаемость во многом зависит от объема хирургического вмешательства.

Средняя продолжительность жизни после первого шунтирования составляет около 18 лет.

Обратите внимание:на момент завершения масштабного исследования, целью которого являлось составление статистики смертности после аорто-коронарного шунтирования, некоторые пациенты, перенесшие операцию в 70-е годы прошлого столетия, уже успели отпраздновать 90-летний юбилей!

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

1,995 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Коронарное шунтирование сердца после инфаркта — что это такое и как выполняется

Что это такое — шунтирование коронарных сосудов сердца после инфаркта? Эту операцию также называют реваскуляризация, она заключается в создании анастомозов (дополнительных сообщений между сосудами) для возобновления нормального питания сердца кислородом.

Необходимость в данном методе возникает вследствие коронарной болезни сердца — состоянии, которое обусловлено снижением просвета сосудов сердца.

Основной причиной возникновения данной болезни является формирование атеросклероза, при котором наблюдается развитие атеросклеротических бляшек.

Назначение

Инфаркт является следствием ишемической болезни сердца. В данных условиях сердце не получает полный объем кислорода и питательных веществ из сосудов. Для восстановления нормального кровоснабжения применяются различные хирургические методы, в том числе и коронарное шунтирование.

Данная операция применяется для устранения стенокардии и снижения частоты госпитализации пациента в результате обострения болезни.

Шунтирование сердца может применяться как при наличии основных показаний, так и в случае некоторых состояний, при которых рекомендуется данный метод. Выделяют три основных показания:

  • Непроходимость левой коронарной артерии превышает 50%;
  • Диаметр всех коронарных сосудов меньше 30%;
  • Сильное сужение передней межжелудочковой артерии в области ее начала в совокупности со стенозами двух других венечных артерий.

Если пациент страдает стенокардией, коронарное шунтирование способно снизить риск рецидивов в отличие от симптоматического медикаментозного или народного лечения. При инфаркте этот метод ликвидирует ишемию сердца, в результате чего восстанавливается кровоснабжение и снижается риск возникновения повторных инцидентов .

Суть метода

При коронарном шунтировании создается шунт (соединение) между пострадавшим участком и здоровой артерией. Чаще всего в роли трансплантата выступают части внутренней грудной артерии, подкожной вены бедра. Эти сосуды не являются жизненно необходимыми, поэтому могут использоваться в данной операции.

Шунты, выполненные с помощью участков артерий, являются более долгосрочными и надежными, чем выполненные из вен. По статистике, около 30% венозных анастомозов закрываются в последующие 6-7 лет, в то время как 95% артериальных продолжают функционировать по прошествии 15 лет.

Шунтирование может проводиться как при бьющемся сердце, так и при использовании аппарата искусственного кровообращения (ИК), хотя чаще используется последний способ. Решение о том, какой из них выбрать, зависит от присутствия у пациента различных осложнений, а также от необходимости в проведении сопутствующих операций.

Подготовка к проведению

Подготовка к проведению шунтирования содержит следующие аспекты :

Коронарное шунтирование сосудов сердца

  • Последний раз пациент должен принять пищу не позднее чем за день до операции, после чего запрещается и прием воды.
  • В месте проведения операции (грудь, а также места изъятия трансплантатов) кожа должна быть лишена волос.
  • Вечером предыдущего дня и утром необходимо освободить кишечник. Утром в день операцией надлежит принять душ.
  • Последний акт приема лекарств допускается не позже, чем накануне после приема пищи.
  • За сутки до проведения шунтирования проходит осмотр с участием оперирующего врача и сопутствующего персонала, с целью составления плана действий.
  • Подпись всех необходимых документов.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Какой должен быть пульс человека: норма по возрасту. частота и ритм сердечных сокращений рассмотрены в наших материалах.

Полезен ли пульсометр для бега с нагрудным ремнем и как правильно подобрать устройство? Узнайте об этом тут .

Стоит ли приобретать пульсометр на запястье, насколько он точен и эффективен и подходит ли для бега? Все детали читайте в следующей статье .

Техника выполнения на сосудах

Как делается шунтирование сердца? За час до начала операции больному дают успокаивающие медикаменты. Пациент доставляется в оперблок, его размещают на операционном столе. Здесь устанавливаются устройства наблюдения за параметрами жизненных функций (электрокардиограмма, определение артериального давления, частоты дыхательных движений и сатурации крови), ставится мочевой катетер.

Затем вводятся препараты, обеспечивающие общий наркоз, выполняется трахеостомия, и операция начинается.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Этапы проведения коронарного шунтирования:

  1. Обеспечивается доступ в грудную полость с помощью рассечения середины грудины;
  2. Выделение внутренней грудной артерии (если применяется маммарокоронарное шунтирование);
  3. Забор трансплантата;
  4. Подключается (ИК) с гипотермической остановкой сердца, а если операция проводится на рабочем сердце, то осуществляется наложение устройств, которые стабилизируют определенный участок сердечной мышцы в месте, где происходит шунтирование;
  5. Накладываются шунты;
  6. Возобновление работы сердца и отключение аппарата «искусственное сердце — лёгкие»;
  7. Наложение швов на разрез и установка дренажа.

Не для слабонервных и несовершеннолетних! На это видео показано, как делают операцию по коронарному шунтированию сосудов сердца.

Реабилитация в послеоперационный период

Непосредственно после операции пациента транспортируют в отделение реанимации, где он находится несколько дней, в зависимости от степени тяжести операции и особенностей организма. Первые сутки ему необходим аппарат искусственной вентиляции легких.

Когда больной вновь сможет самостоятельно дышать, ему предлагают резиновую игрушку, которую он время от времени надувает. Это необходимо для того, чтобы обеспечить нормальную вентиляцию легких и предупредить застойные явления. Обеспечивается постоянная перевязка и обработка ран пациента.

Через одну-две недели кожа в местах разреза заживает, и больному разрешается принимать душ.

При данном методе оперативного вмешательства рассекается грудина, которую потом скрепляют методом металлоостеосинтоза. Эта кость довольно массивна, и если кожа в этой области заживает сравнительно быстро, то для восстановления грудины требуется время от нескольких месяцев до полугода. Поэтому пациентам рекомендуют использовать медицинские корсеты для укрепления и стабилизации места рассечения.

Также в связи с кровопотерей во время операции, у больного наблюдается анемия, которая не требует особенного лечения, но для ее устранения рекомендуется более насыщенное питание, включающее калорийные продукты животного происхождения.

Коронарное шунтирование сосудов сердцаОбычный уровень гемоглобина возвращается примерно через 30 дней.

Следующий этап реабилитации после аортокоронарного шунтирования сердца — постепенное увеличение физической нагрузки. Начинается все с прогулки по коридору до тысячи метров в день, с постепенным увеличением нагрузки.

По выписке из лечебного учреждения больному рекомендуется пребывание в санатории для полного восстановления.

Преимущества данного метода

Основным вопросом, который касается преимуществ коронарного шунтирования, является его сравнение со стентированием сосудов сердца. Не существует единого мнения насчет того, когда следует предпочесть один метод другому, однако имеется ряд условий, при которых коронарное шунтирование является более эффективным:

  • В случае, если имеются противопоказания к стентированию, и пациент страдает тяжелой стенокардией, которая мешает реализации бытовых потребностей.
  • Произошло поражение нескольких коронарных артерий (в количестве от трех и более).
  • Если вследствие наличия атеросклеротических бляшек наблюдается аневризма сердца.

Коронарное шунтирование сосудов сердца

Стоит ли беспокоиться из-за понижения холестерина в крови, хорошо это или плохо? Прочтите все об этом у нас на сайте.

О том, какой должен быть нормальный уровень холестерина в крови у взрослых, читайте здесь.

Противопоказания

К ним относят. разностороннее поражение большинства венечных артерий, быстрое снижение функции выброса левого желудочка до уровня ниже 30% вследствие очагово-рубцового поражения, неспособность сердца перекачивать необходимое для питания тканей количество крови.

Помимо частных, выделяют общие противопоказания. к которым относятся сопутствующие заболевания, например, хронические неспецифические заболеваний легких (ХНЗЛ), онкология. Но данные противопоказания относительны по своему характеру.

Так же как и преклонный возраст является скорее фактором риска при операции, нежели непосредственным противопоказанием к коронарному шунтированию.

Возможные последствия и осложнения после операции

Выделяют специфические и неспецифические осложнения после проведения реваскуляризации сердечной мышцы. Специфические осложнения связаны с сердцем венечными артериями. Среди них выделяют:

Коронарное шунтирование сосудов сердца

  • Возникновение у некоторых больных сердечных приступов и, в итоге, увеличение риска смертельного исхода.
  • Поражение наружного листка околосердечной сумки в результате воспаления.
  • Нарушение работы сердца и, вследствие этого, недостаточное питание органов и тканей.
  • Различного вида аритмии.
  • Воспаление плевры в результате инфекции или травмы.
  • Риск возникновения инсульта.

К неспецифическим осложнениям относятся проблемы, которые сопутствуют любой операции.

No related posts.

Источники: http://www.infmedserv.ru/stati/koronarnoe-shuntirovanie-sosudov-serdca, http://okeydoc.ru/koronarnoe-shuntirovanie-pokazaniya-k-provedeniyu/, http://oserdce.com/serdce/ibs/infarkty/shuntirovanie.html

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here