Кашель при сердечной недостаточности
Кашель – это рефлекторный процесс, который осуществляется форсированным выдохом при сокращении мышц дыхательных путей, грудной клетки, брюшного пресса. Он возникает при раздражении рецепторов в слизистой оболочке бронхов и предназначен для очищения дыхательных путей от инородных частиц, нарушающих проходимость и препятствующих движению воздуха.
Кашель является постоянным симптомом при заболеваниях органов дыхания, но также часто встречается при сердечной патологии. Для назначения правильного лечения необходимо отличать кашель при сердечной недостаточности от кашля другой природы, который имеет свои особенности.
Механизм развития сердечного кашля
Заболевания сердца при хроническом течении или остром развитии функциональной несостоятельности вызывают нарушение гемодинамики (движения крови по сосудистой системе). В результате нарушения работы левого желудочка сердце не справляется с перекачиванием необходимого объема крови из малого круга кровообращения (легкие) в большой круг кровообращения (жизненно важные органы, мышцы, кожа). Это приводит к застою крови в системе легочных артерий, что вызывает повышение давление в малом круге кровообращения.
В таких условиях происходит нарушение оксигенации крови (обогащение кислородом), развивается гипоксия, вследствие чего разрастается соединительная ткань в просвете сосудов микроциркуляторного русла. Мелкие легочные артерии выключаются из кровотока, уменьшается объем циркулирующей крови в малом круге, нарастает внутрисосудистое давление. Это вызывает ухудшение работы миокарда левого желудочка, который на начальном этапе гипертрофируется, а затем мышечный слой истончается и снижается сократительная функция сердца. Постепенно формируется пневмосклероз – замещение участков легкого фиброзной тканью.
Ослабление миокарда левого желудочка приводит к застою крови в легких
Застой крови в микроциркуляторном русле легких приводит к повышению проницаемости артериол. Через пористую стенку сосудов на начальном этапе пропотевает жидкая часть крови (плазма), при дальнейшем прогрессировании патологического процесса в паренхиму легочной ткани и альвеолы (пузырьки с воздухом) проникают клетки крови, в первую очередь эритроциты. Это усугубляет процессы обогащения крови кислородом, притекающей из большого круга кровообращения, способствует развитию пневмосклероза и дыхательной несостоятельности.
При остром развитии недостаточности левого желудочка в результате фибрилляции, трансмурального инфаркта миокарда. тромбоэмболии крупных стволов легочной артерии возникает опасное для жизни состояние – сердечная астма, переходящая в отек легких. При хроническом течении сердечной патологии, к которой относятся пороки клапанов (стеноз митрального клапана), постинфарктный кардиосклероз. кардиомиопатии, застой крови в легких развивается постепенно, вызывая отдаленные последствия нарушения дыхательной функции.
Проявления сердечного кашля
Характер сердечного кашля зависит от степени сердечной недостаточности, длительности течения патологического процесса, появления сопутствующей патологии. Следует учитывать, что при хронической сердечной недостаточности часто формируется хронический бронхит, присоединяется воспалительный процесс дыхательных путей, вызванный патогенной микрофлорой. В таких случаях дифференцировать кашель сердечной и дыхательной природы становится крайне затруднительно.
При застойных явлениях в легочной ткани появляется кашель различного характера, который сопровождается дополнительными симптомами, в зависимости от этиологического (причинного) заболевания сердца.
Еще советуем: 
Приступ сердечной астмы
- Сухой, приступообразный кашель. Встречается при митральном стенозе, сопровождается одышкой в результате гипертрофии левого желудочка, мокрота не выделяется. Приступы возникают при интенсивной физической нагрузке, в покое кашель прекращается.
- Раздражающий, сухой кашель с выделением «ржавой» мокроты. Свидетельствует о декомпенсации сердечной деятельности и значительным застоем крови в системе легочных артерий. Выделяется небольшое количество слизистой мокроты с прожилками крови и коричневыми включениями, представляющими собой разрушенные эритроциты из альвеолярных мешочков.
- Кратковременный, сухой, резкий кашель. который сопровождается болью в области сердца и грудной клетки. Развивается при формировании перикардита (накопление жидкости в сердечной сумке) и часто является осложнением ревматического поражения миокарда.
- Вечерний или ночной громкий кашель изнуряющего характера. Проявляется у больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, при которой через стенку артериол пропотевает плазма крови в просвет альвеолярных мешочков. Интенсивный удушающий кашель появляется в горизонтальном положении тела. Облегчение приносит сидячее положение с опущенными на пол ногами. Ночной приступ, сопровождающийся повышением температуры тела, характерен для септического эндокардита.
- Кашель с выделением красной мокроты и резкими болями в грудной клетке. Встречается при развитии инфаркта легкого, который возникает при тромбоэмболии системы легочной артерии или эмболической форме инфаркта миокарда.
- Сухой кашель с выделением пенистой розовой мокроты. Появляется при развитии острой сердечной недостаточности. которая вызывает формирование сердечной астмы и отека легкого. Приступ чаще возникает ночью или при физической нагрузке, сопровождается удушьем, клокочущими влажными хрипами, страхом смерти. При этом больной принимает положение, облегчающее дыхание – сидя упирается руками в твердую опору (колени, стул, спинку кровати).
- Кашель с выделением слизисто-гнойной или гнилостной мокроты. Возникает при сопутствующем воспалении бронхов, развитии бронхоэктазов, которые развиваются как осложнение сердечной патологии. При этом может повышаться температура тела, появляется слабость, тошнота, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Для дифференциальной диагностики с патологией органов дыхания следует выявлять признаки сердечной недостаточности.
Отек легких на рентгенограмме: уменьшение прозрачности ткани легких в нижних долях за счет просачивания жидкости в альвеолярные мешочки и паренхиму
Следует знать, что кашель, сопровождающий сердечную патологию, всегда возникает на фоне таких симптомов: цианоз (синюшность кожных покровов), изменение частоты пульса и артериального давления, одышка, шумы в сердце, нарушение ритма, набухание шейных вен, появление отеков. Признаки сердечной недостаточности могут быть как по малому, так и по большому кругу кровообращения. Без проявлений патологии сердца кашель, скорее всего, имеет дыхательную природу возникновения.
Сердечный кашель относится к одному из симптомов патологии сердечно-сосудистой системы и свидетельствует о процессах декомпенсации ее функциональной активности на разных этапах патологического процесса. Своевременная комплексная терапия сердечного недуга приводит к улучшению общего состояния и прекращению кашля, что свидетельствует о правильной диагностике природы рефлекторного процесса.
Кашель при сердечной недостаточности – симптомы
Врожденная или приобретенная сердечная недостаточность нередко провоцирует застой крови в малом круге кровообращения. Это значит, что биологическая жидкость постепенно скапливается в легких, из-за чего происходит набухание слизистых оболочек, а также пропотевание крови в альвеолы и дыхательные пути. Соответственно, чувство нехватки воздуха и кашель при сердечной недостаточности – симптомы нарушения кровотока. Это опасное состояние, которое может вызвать спастические сокращения бронхов, удушье.
Может ли быть кашель при сердечной недостаточности?
Рассматриваемое явление – не редкость среди больных, страдающих сердечной недостаточностью. Помимо того, что данное заболевание способствует застою крови, лимфы и бронхиального секрета, вызывая отек легких, патология часто сопровождается сопутствующими поражениями органов дыхательной системы.
Связь кашля и сердечной недостаточности состоит в том, что жидкость, скапливающаяся в малом круге кровообращения, пропотевая, раздражает чувствительные нервные рецепторы и окончания (кашлевые центры). В результате появляется описываемый симптом, который может иметь различные особенности, которые зависят от общего состояния здоровья больного, наличия у него хронических патологий дыхательной системы, имеющихся вредных привычек.
Какой бывает кашель при сердечной недостаточности?
Для дифференциации клинического проявления от других типов кашля, следует обратить внимание на его характер, время и частоту возникновения, а также интенсивность.
Как правило, при легкой сердечной недостаточности наблюдается сухой кашель, потому что нервные импульсы для его возбуждения поступают по тем же каналам, что и сигналы перед началом одышки. Неприятный симптом описывается, как раздражающий, мучительный, упорный приступ, продолжающийся от нескольких минут до 2-3 часов. Обычно он обусловлен интенсивными физическими нагрузками, может появляться после стресса, эмоционального перевозбуждения. Реже кашель присутствует в состоянии покоя.
Хроническая сердечная недостаточность средней и тяжелой стадии сочетается с более серьезной разновидностью описываемого симптома. В данном случае кашель возникает на фоне повышенного выделения легочного секрета. Во время приступа выделяется слизь, иногда – розоватого оттенка, что свидетельствует о проникновении в дыхательные пути не только жидкости, но и небольшого количества эритроцитарных масс. Дополнительно кашель сопровождается сильной одышкой. ощущением нехватки воздуха, учащением сердцебиения и повышением артериального давления.
Острая недостаточность левого желудочка сердца на фоне кашля – неизменный признак начала отека легких. Происходит выделение 
обильного количества вязкой пенистой мокроты, иногда имеет место кровохарканье. При дыхании человека явно слышны хрипы и посвистывания.
Как бороться с одышкой и кашлем при сердечной недостаточности?
Нетяжелые формы заболевания с приступами кашля являются причиной незамедлительного обращения к кардиологу. Потребуется несколько исследований для подтверждения застоя крови в легких и последующее назначение соответствующего лечения. Самостоятельно заниматься терапией нельзя.
При возникновении длительных мучительных приступов кашля с выделением мокроты, удушьем и скачками показателей артериального давления необходимо немедленно вызвать бригаду профессиональных медиков. Такие симптомы могут сигнализировать о начале отека легких – крайне опасном состоянии, которое нередко оканчивается летальным исходом.
Сердечный кашель
Сердечный кашель – это условный медицинский термин, отображающий развитие различной степени дыхательных нарушений у пациентов кардиологического профиля. В отдельный клинический симптом кашель сердечного происхождения выделяется по сей день в связи с тем, что возникновение его у пациента, страдающего заболеванием сердца, является крайне неблагоприятным диагностическим признаком.
Следует учитывать, что не все кардиальные патологии должны сопровождаться появлением кашля, у большей части кардиологических пациентов наблюдается эквивалент сердечного кашля – нарастающая одышка. Наиболее тяжело больные переносят кашель при сердечной астме, так как данное состояние характеризуется выраженными кардиогемодинамическими и дыхательными расстройствами.
Причины сердечного кашля
В некоторых ситуациях развитие у пациента кардиальной патологии длительное время не сопровождается формированием клинической картины, отображающей поражение структур сердечно-сосудистой системы. Данная категория пациентов может длительное время обследоваться у пульмонолога по поводу имеющегося мучительного кашля, возникающего при повышенной физической активности. Обязанностью лечащего врача в этой ситуации является дополнительное детальное обследование такой категории пациентов на предмет наличия бессимптомной кардиальной патологии, так как кашель является патогномоничным признаком для развития сердечной недостаточности.
Выделяется отдельная группа кардиальных патологий, декомпенсирующих деятельность сердца, к которым относятся пороки клапанного аппарата сердца, воспалительные заболевания миокарда, ишемическое повреждение сердца и кардиомиопатии. Любое органическое поражение структур сердца рано или поздно способствует развитию сердечной недостаточности, последствие которой является застой в венозных коллекторах как малого, так и большого круга кровообращения.
Таким образом, практически любая кардиальная патология может провоцировать развитие сердечного кашля. Самыми распространенными фоновыми заболеваниями для развития застойной сердечной недостаточности является атеросклеротическая болезнь с сопутствующим ишемическим повреждением миокарда. При длительном течении ишемические очаги в миокарде претерпевают склеротические изменения, в результате чего значительно ухудшается основная функция сердца. Кроме того, прогрессированию сердечного кашля способствует развитие артериальной гипертензии у пациента.
Недостаточное кровенаполнение легочной ткани неизбежно сопровождается компенсаторным бронхоспазмом, что проявляется в виде появления у пациента сухого кашля. Сухой сердечный кашель является одним из специфических патогномоничных критериев заболеваний средостения и аневризмы аорты. Не осложненный легочный застой сопровождается возникновением импульса кашля в легочной паренхиме с последующим его распространением по нервным путям одновременно с импульсами одышки, в связи с чем, эти симптомы при сердечной недостаточности часто сочетаются.
Сердечный кашель у ребенка может развиваться на фоне врожденного порока сердца. сопровождающегося гемодинамическим сбросом слева направо, результатом которого является обогащение малого круга кровообращения и повышение давления в просвете легочной артерии.
Сердечный ночной кашель является важным диагностическим критерием развития инфекционного эндокардита. возникновение приступов которого имеет четкую зависимость от нарастания температурной реакции пациента в ответ на септическое повреждение.
Таким образом, сердечный кашель является либо проявлением сердечной недостаточности и венозного застоя в легких, либо признаком поражения дыхательного аппарата человека, как осложнение кардиальной патологии.
Симптомы и признаки сердечного кашля
Механизм развития кашля, как сложного рефлекторного акта заключается в резком выдохе на фоне смыкания голосовых связок, развитие которого направлено на удаление секрета из просвета бронхов. Так как кашель, как и другие дыхательные расстройства в большей степени является отображением воспалительного, аллергического поражения дыхательных путей, в начальной стадии заболевания даже опытному специалисту тяжело дифференцировать кардиальный кашель.
Существуют абсолютные клинические характеристики, отличающие кашель при сердечных заболеваниях от подобных дыхательных расстройств, наблюдающихся при органическом поражении дыхательных путей. Так, при митральном стенозе у пациента наблюдаются эпизоды сухого приступообразного кашля с кровохарканьем, сопровождающегося резкой потливостью и выраженной мышечной слабостью.
Пациенты, страдающие кардиальной патологией, осложненной левожелудочковой недостаточностью описывают сердечный кашель, как изнуряющее удушье, возникающее преимущественно в вечернее время, для устранения которого больной начинает кашлять. Облегчение состояния наступает лишь после того, как пациенту удается откашлять хотя бы минимальное количество мокроты.
В ситуации, когда эпизод сердечного кашля заканчивается выделением большого объема мокроты грязно-бурой окраски, следует предположить развитие правожелудочковой недостаточности, усугубляющей состояние пациента. Тяжелый застой по малому кругу кровообращения в сочетании с мерцательной аритмией может стать благоприятным фоном для развития тромбоэмболического синдрома, главным признаком которого является кровохарканье. Кроме того, данный вариант сердечного кашля практически в 100% случаев сопровождается нарушением ритмичности сердечной деятельности и неспецифическим кардиалгическим болевым синдромом. Тяжелое течение сердечного кашля может провоцировать синкопальные состояния, возникновение которых обусловлено повышенным внутригрудным давлением, на фоне которого значительно снижается поступление крови в сердце.
Принципиальным отличием сердечного кашля от кашля, наблюдающегося в симптомокомплексе острого респираторного заболевания, является полное отсутствие признаков инфекционного поражения организма (температурной реакции, катаральных явлений в носоглотке, воспалительных изменений в лабораторном анализе крови). Кроме того, кашель при сердечном приступе редко сопровождается выделением бронхиального секрета, в то время как для воспалительных заболеваний органов дыхательной системы характерен продуктивный кашель с выделением мокроты гнойного, реже слизистого характера.
При обследовании пациента с кашлем следует учитывать, что люди, страдающие кардиальной патологией, более других подвержены воспалительному поражению трахеобронхиального аппарата, поэтому возникновение кашля у этой категории лиц может быть спровоцировано не только застоем по малому кругу кровообращения. В этой ситуации целесообразно всесторонне обследовать пациента с обязательным определением наличия воспалительных элементов в бронхиальном секрете.
При объективном осмотре пациента, страдающего сердечном кашлем, обусловленным исключительно венозным застоем, аускультативно определяются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы, не имеющие четкой локализации. Наличие распространенных сухих свистящих хрипов на всем протяжении легочных полей с обеих сторон свидетельствуют в пользу развития бронхита. В ситуации, когда сердечный кашель осложняется развитием застойной пневмонии, аускультативно выслушивается очаг влажных хрипов с сопутствующей крепитацией.
Кашель при сердечной недостаточности
В патогенетическом механизме развития сердечного кашля при сердечной недостаточности разделяется несколько этапов, при длительном течении которых у пациента развиваются тяжелые осложнений в виде отека легких и сердечной астмы. В большей степени дыхательные расстройства развиваются при патологическом изменении левого желудочка, что проявляется в снижении интенсивности и регулярности его сокращения. Результатом такого продолжительного снижения инотропной функции левого желудочка является прогрессирующее повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, к которым относятся легочные сосуды. Замедленный кровоток в легочных капиллярах провоцирует повышение венозного типа давления, в результате чего развивается диффузная тканевая гипоксия.
Длительное гипоксическое поражение сопровождается усиленной выработкой коллагеновых соединительнотканных волокон фибробластами, скоплением их в проекции межальвеолярных перегородок и развитием распространенного пневмофиброза. В связи с тем, что в сосуды микроциркуляторного русла длительное время не поступает кровь, большинство из них облитерируются, что еще больше усугубляет кровенаполнение легких.
В результате «выключения» из общего легочного кровотока большого количества сосудов мелкого калибра создаются условия для повышения давления в системе легочной артерии. Последствием такого повышенного внутрисосудистого давления является компенсаторное увеличение сократимости миокарда правого желудочка, провоцирующее увеличение толщины миокарда в этой зоне. При истощении компенсаторных возможностей правых отделов сердца развивается прогрессирующее расширение полости правого желудочка. Эта ситуация является необратимой, так как у пациента развивается тотальный венозный застой по обоим кругам кровообращения. На этой стадии заболевания пациенты предъявляют характерные жалобы на возникновение сердечного кашля, интенсивность которого прогрессивно увеличивается в ночное время, в связи с чем, больные принимают вынужденное положение с приподнятым головным концом кровати. Данные клинические проявления носят хронический характер, однако при возникновении острой левожелудочковой недостаточности, дыхательные расстройства резко нарастают, и развивается типичная симптоматика отека легких.
Время появления, частота и длительность приступов сердечного кашля у пациента является диагностическим признаком, характеризующим процесс прогрессирования застойной сердечной недостаточности. Так, в начальной стадии, сердечный кашель беспокоит только в ситуации имеющегося факта интенсивной физической нагрузки, являющейся непривычной для человека. При стойкой сердечной недостаточности приступы сердечного кашля беспокоят пациента при умеренной физической или психо-эмоциональной активности, причем эпизод данного приступа может длиться довольно продолжительное время. Крайняя степень сердечной недостаточности проявляется выраженными дыхательными расстройствами у пациента, при которых кашель и одышка наблюдается у человека постоянно, даже во время сна.
Длительное течение сердечного кашля при хронической сердечной недостаточности сопровождается развитием изменений со стороны дыхательного аппарата пациента, заключающихся в снижении максимальной вентиляционной способности легких, пониженного показателя жизненной емкости легочной ткани, неравномерности вентиляции легочной паренхимы. Такие изменения неизбежно приводят к развитию дыхательной недостаточности рестриктивного типа, обусловленной снижением подвижности легочной паренхимы и повышением бронхиального сопротивления.
При условии нарушенной вентиляции легочной паренхимы, гемодинамических нарушений в системе малого круга кровообращения, посткапиллярной легочной гипертензии, застоя и «пропотевания» жидкого компонента плазмы крови в альвеолы создаются благоприятные условия для распространения инфекции и сопутствующего формирования пневмонической инфильтрации застойного типа.
Возникающее у кардиальных больных кровохарканье, которое наблюдается при тяжелом приступе сердечного кашля, развивается в результате диапедеза и разрыва дилатированных бронхиальных и легочных капилляров. В некоторых ситуациях разрыв вен бронхиального порядка может сопровождаться легочным кровотечением, которое является довольно частым осложнением левожелудочковой сердечной недостаточности .
Лечение сердечного кашля
Несмотря на то, что основным компонентом лечения сердечного кашля является применение медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений, как результата сердечной недостаточности, большое значение имеют немедикаментозные мероприятия, действие которых направлено на облегчение состояния пациента во время приступа сердечного кашля.
Первоочередным условием для успешного лечения сердечного кашля является нормализация режима отдыха и физической активности. Пациент, страдающий кардиальной патологией должен достаточное количество времени уделять отдыху в спокойной обстановке, а также ночному сну.
Кроме того, профилактическим мероприятием, направленным на предотвращение прогрессирования органического поражения сердечной мышцы, и как следствия, сердечного кашля, является коррекция пищевого поведения больного. Пациентам, страдающим сердечной недостаточностью, кардиологи рекомендуют резко ограничивать употребление поваренной соли, а также продуктов с высоким содержанием холестерина. Конечно, об употреблении пациентом алкогольных напитков и курения не может быть и речи, так как научно доказана корреляционная связь меду усугублением течения сердечной недостаточности и вредными привычками.
Так как сердечный кашель является отображением развития тяжелой сердечной недостаточности, возникающей при различных органических повреждениях сердца, медикаментозное лечение данного состояния должно быть в первую очередь этиологически направленным. В большинстве ситуаций, устранение или компенсация гемодинамических нарушений методом применения лекарственных средств различных фармакологических групп, позволяет нивелировать проявления сердечного кашля без применения специфического лечения. К сожалению, пациенты, длительно страдающие сердечным кашлем, не осознают серьезность сложившейся ситуации и обращаются за медицинской помощью на стадии декомпенсированной сердечной недостаточности, при которой полное выздоровление пациента невозможно. В связи с этим, кардиологическая ассоциация предлагает алгоритм скринингового обследования пациентов, страдающих дыхательными расстройствами, включающий обследование на предмет наличия органической патологии сердца.
Все медикаментозные группы препаратов, применяемые в качестве терапевтического средства борьбы с сердечным кашлем должны быть патогенетически оправданными, так как устранение признаков сердечной недостаточности само по себе способствует самостоятельному нивелированию кашля. Симптоматические препараты в виде средств, угнетающих кашлевой рефлекс или муколитики используются только в случае имеющихся признаков присоединения инфекционного поражения бронхов.
Проявление у пациента признаков наличия пневмонической инфильтрации в легких является обоснованием для назначения адекватной схемы антибактериальной терапии (Цефтриаксон 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно). Длительность антибактериальной терапии контролируется показателями анализа крови и рентгенологической динамикой.
Патогенетически обоснованным является назначение пациенту с сердечным кашлем препарата группы диуретиков, особенно при имеющихся сопутствующих признаках периферического отечного синдрома, одышки с наличием застойных хрипов в легких. Данная категория препаратов способствуют уменьшению сердечного кашля и даже его полному исчезновению, однако следует учитывать, что диуретические средства обладают способностью усиливать активность симпатико-адреналовой системы, что усугубляет течение основного заболевания. Учитывая эту особенность, диуретическая терапия должна применяться с одновременным назначением препаратов, снижающих нейрогуморальную активацию (Эналаприл по 10 мг утром перорально).
В качестве препаратов первого ряда при имеющихся у пациента признаках сердечного кашля, как одного из критериев сердечной недостаточности, применяются петлевые диуретические средства (Фуросемид, Этакриновая кислота). Однако в последнее время всемирная ассоциация кардиологов выпустила новые рекомендации, согласно которым сердечный кашель умеренной интенсивности хорошо поддается лечению тиазидными диуретиками. Диуретические средства группы калийсберегающих для лечения сердечного кашля используются крайне редко.
При рассмотрении вопроса подбора адекватной схемы назначения диуретика, следует учитывать тяжесть состояния пациента. При умеренно выраженных проявлениях сердечного кашля рекомендуется применение одного препарата утром в минимальной эффективной дозе, которая составляет для Фуросемида 20 мг, Гидрохлортиазида 25 мг, Торасемида 10 мг, Этакриновой кислоты 25 мг. Как правило, данной дозировки препаратов достаточно для нормализации состояния пациента, страдающего мучительными приступами сердечного кашля.
В качестве дополнительной немедикаментозной терапии, которая редко применяется изолированно, однако обладает хорошей эффективностью в отношении борьбы с дыхательными расстройствами у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, является кислородотерапия. Применение кислородотерапии позволяет значительно улучшить качество жизни больного благодаря уменьшению тягостного ощущения одышки, улучшению сна, увеличения физической активности.
Сердечный кашель – какой врач поможет. При наличии или подозрении на развитие сердечного кашля следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как кардиолог и/или ревматолог.
Источники: http://serdec.ru/diagnostika/kashel-serdechnoy-nedostatochnosti, http://womanadvice.ru/kashel-pri-serdechnoy-nedostatochnosti-simptomy, http://vlanamed.com/serdechnyj-kashel/
