Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии

Список антиаритмических препаратов и их классификация

September 8, 2015

Практически все пациенты кардиолога сталкивались так или иначе с разного рода аритмиями. В настоящее время фармакологическая промышленность предлагает большое разнообразие противоаритмических средств. Их классификацию и характеристики рассмотрим в данной статье.

Пути воздействия

Чтобы устранить эктопические нарушения сердечного ритма, назначаются антиаритмические препараты. Механизм действия таких лекарств направлен на электрофизиологические свойства клеток рабочего миокарда:

• Снижение скорости потенциала действия, что способствует замедлению проведения возбуждения.
• Уменьшение возбудимости миокарда.
• Сокращение времени относительной рефрактерности, что приводит к укорачиванию интервала, когда внеочередной импульс может спровоцировать сокращение сердца.
• Удлинение периода эффективной рефрактерности, что важно при тахикардиях и для устранения импульсов, которые возникают спустя слишком маленький интервал после оптимального сокращения.
• Наращивание скорости проведения возбуждения, что способствует гомогенизации и препятствует феномену re-entry («повторный вход»).
• Угнетение очага эктопического автоматизма, что связано с удлинением периода диастолической деполяризации.
• Устранение различий в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности.
• Снижение сердечной чувствительности к электрическому разряду и опасности фибрилляции желудочков.

Классификация антиаритмических препаратов

Все медикаменты этой группы делятся на четыре класса. Дополнительно первый класс разделяется еще на три подкласса. Данная классификация основана на степени влияния лекарств на способность клеток сердца осуществлять выработку и проведение электрических сигналов. Разные классы антиаритмических препаратов имеют свои пути воздействия, поэтому при разных видах аритмии их эффективность будет отличаться.

К первому классу относятся блокаторы быстрых натриевых каналов. Подкласс IA включает такие медикаменты, как «Хинидин», «Дизопирамид», «Новокаинамид», «Гилуритмал». К подклассу IB относятся «Пиромекаин», «Токаинид», «Дифенин», «Лидокаин», «Априндин», «Тримекаин», «Мексилетин». Подкласс IC формируют такие средства, как «Этмозин», «Ритмонорм» («Пропафенон»), «Аллапинин», «Этацизин», «Флекаинид», «Индекаинид», «Боннекор», «Лоркаинид».

Второй класс составляют бета-адреноблокаторы («Метопролол», «Надолол», «Алпренолол», «Корданум», «Пропранолол», «Ацебуталол», «Пиндолол», «Тразикор», «Эсмолол»).

К третьему классу относятся блокаторы калиевых каналов: «Бретилия тозилат», «Амиодарон», «Соталол».

Четвертый класс включает блокаторы медленных кальциевых каналов (например, «Верапамил»).

Список антиаритмических препаратов на этом не заканчивается. Выделяют также сердечные гликозиды, хлорид калия, аденозинтрифосфат натрия, сульфат магния.

Лекарства первого класса

Блокаторы быстрых натриевых каналов останавливают поступление в клетки натрия, что влечет замедление прохождения по миокарду волны возбуждения. Благодаря этому купируются условия для быстрой циркуляции в сердце патологических сигналов, и аритмия устраняется. Рассмотрим подробнее группы антиаритмических препаратов, относящихся к первому классу.

Лекарства класса IA

Назначаются такие антиаритмические препараты при экстрасистолии (желудочковой и суправентрикулярной), а также с целью восстановления синусового ритма в случае фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). Помимо этого, они применяются для профилактики повторных приступов.

«Новокаинамид» и «Хинидин» — эффективные антиаритмические препараты при тахикардии. Расскажем о них подробнее.

«Хинидин»

Этот медикамент используется в случае пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также при пароксизмах фибрилляции предсердий, чтобы восстановить синусовый ритм. Чаще всего лекарство назначается в форме таблеток.

Отравление антиаритмическими препаратами случается редко, однако при приеме «Хинидина» возможны побочные эффекты в виде расстройства пищеварения (рвота, жидкий стул) и головной боли. Кроме того, применение этого медикамента способно вызывать снижение уровня тромбоцитов в крови, замедление внутрисердечной проводимости, снижение сократимости миокарда. Наиболее опасное побочное явление – развитие желудочковой тахикардии особой формы, которая может стать причиной внезапной смерти пациента. Вот почему терапию «Хинидином» следует осуществлять только с контролем электрокардиограммы и под наблюдением специалиста.

Лекарство противопоказано при внутрижелудочковой и атриовентрикулярной блокаде, интоксикации сердечными гликозидами, тромбоцитопении, артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, беременности.

«Новокаинамид»

Данный медикамент имеет те же показания к применению, что и «Хинидин». Достаточно часто его назначают с целью купирования пароксизмов фибрилляции предсердий. При внутривенной инъекции «Новокаинамида» возможно резкое снижение артериального давления, вследствие этого необходимо вводить раствор максимально медленно.

В числе побочных явлений выделяют тошноту, рвоту, изменения в составе крови, нарушения со стороны нервной системы в виде головокружения, головной боли, в редких случаях спутанности сознания. Если использовать препарат постоянно, может развиться волчаночноподобный синдром (серозиты, артриты, лихорадка), микробная инфекция в ротовой полости, сопровождающаяся медленным заживлением ранок и язв и кровоточивостью десен. Кроме этого, «Новокаинамид» может спровоцировать аллергическую реакцию, в данном случае первым признаком будет появление мышечной слабости при введении лекарства.

Применять медикамент запрещено при атриовентрикулярной блокаде, тяжелых формах почечной и сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и кардиогенном шоке.

Такие лекарства оказывают слабое воздействие на синусовый узел, атриовентрикулярное соединение и предсердия, поэтому неэффективны в случае суправентрикулярной аритмии. Назначаются данные антиаритмические препараты при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, то есть для терапии желудочковых нарушений ритма. Также они используются для лечения аритмий, которые спровоцированы передозировкой сердечных гликозидов.

Список антиаритмических препаратов этого класса довольно обширен, однако наиболее часто применяется средство «Лидокаин». Как правило, его вводят внутривенно в случае тяжелых желудочковых нарушений ритма, в т. ч. при инфаркте миокарда.

«Лидокаин» способен нарушить функционирование нервной системы, что проявляется головокружениями, судорогами, проблемами с речью и зрением, расстройством сознания. Если ввести препарат в большой дозе, возможно замедление сердечного ритма, снижение сократимости сердца. Кроме того, вероятны аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы, кожного зуда.

«Лидокаин» противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла. Медикамент не назначают в случае тяжелой суправентрикулярной аритмии, поскольку возрастает риск фибрилляции предсердий.

Лекарства, относящиеся к этому классу, удлиняют внутрисердечную проводимость, в особенности в системе Гиса-Пуркинье. Они обладают выраженными аритмогенными свойствами, поэтому в настоящее время их используют ограниченно.

Список антиаритмических препаратов этого класса был приведен выше, но из них в основном применяется только «Пропафенон» («Ритмонорм»). Он назначается при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, в т. ч. при ВПВ-синдроме. Поскольку есть риск аритмогенного эффекта, медикамент должен использоваться под контролем доктора.

Кроме аритмий, этот препарат способен вызвать прогрессирование сердечной недостаточности и ухудшение сократимости сердца. В числе побочных явлений можно выделить возникновение металлического привкуса во рту, тошноты и рвоты. Не исключены такие негативные эффекты, как нарушения зрения, изменения в анализе крови, головокружение, бессонница, депрессия.

Бета-адреноблокаторы

Когда повышается тонус симпатической нервной системы, к примеру, в случае стресса, при гипертонии, вегетативном расстройстве, ишемии, в крови появляется много катехоламинов, в том числе адреналина. Данные вещества воздействуют на бета-адренорецепторы миокарда, что приводит к электрической сердечной нестабильности и появлению аритмий.

Бета-адреноблокаторы предупреждают чрезмерную стимуляцию рецепторов и тем самым защищают миокард. Кроме этого, они снижают возбудимость клеток проводящей системы, что влечет замедление сердечного ритма.

Медикаменты данного класса применяются при лечении трепетания и фибрилляции предсердий, для профилактики и купирования суправентрикулярной аритмии. Кроме того, они помогают побороть синусовую тахикардию.

Малоэффективные рассматриваемые антиаритмические препараты при мерцательной аритмии, за исключением случаев, когда патология обусловлена именно избытком в крови катехоламина.

Для терапии нарушений ритма зачастую применяются «Метопролол» и «Анаприлин». Эти лекарства имеют побочные эффекты в виде замедления пульса, снижения сократимости миокарда, возникновения атриовентрикулярной блокады. Данные медикаменты способны спровоцировать похолодание конечностей и ухудшение периферического кровотока. Кроме того, препараты оказывают влияние на нервную систему, вызывая сонливость, головокружения, депрессию, ухудшение памяти. Также они изменяют проводимость в нервах и мышцах, что проявляется утомляемостью и слабостью.

Бета-адреноблокаторы запрещено использовать при кардиогенном шоке, отеке легких, инсулинозависимом сахарном диабете, бронхиальной астме. Также противопоказаниями выступают атриовентрикулярная блокада второй степени, синусовая брадикардия.

Блокаторы калиевых каналов

В список антиаритмических препаратов данной группы входят средства, замедляющие в клетках сердца электрические процессы и тем самым блокирующие калиевые каналы. Самое известное лекарство этого класса – «Амиодарон» («Кордарон»). Помимо прочего, оно воздействует на М-холино- и адренергические рецепторы.

«Кордарон» используют для лечения и профилактики желудочковой, мерцательной и суправентрикулярной аритмии, нарушений ритма сердца на фоне ВПВ-синдрома. Медикамент назначается также в целях предотвращения угрожающей жизни желудочковой аритмии у пациентов с острым инфарктом. Помимо этого, его применяют для уменьшения частоты сердечных сокращений при постоянной фибрилляции предсердий.

Если использовать средство длительно, может развиться интерстициальный фиброз легких, измениться цвет кожи (появление фиолетового оттенка). В некоторых случаях появляются головные боли, нарушения сна, памяти, зрения. Прием «Амиодарона» может явиться причиной развития синусовой брадикардии, запоров, тошноты и рвоты.

Не назначают медикамент при исходной брадикардии, удлинении интервала Q-T, нарушении внутрисердечной проводимости, болезнях щитовидной железы, артериальной гипотензии, беременности, бронхиальной астме.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти лекарства осуществляют блокировку медленного тока кальция, за счет чего подавляются эктопические очаги в предсердиях и снижается автоматизм синусового узла. В список антиаритмических препаратов данной группы входит «Верапамил», который назначается с целью профилактики и купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, для терапии суправентрикулярной экстрасистолии. «Верапамил» неэффективен в случае желудочковых нарушений ритма.

К побочным эффектам относятся атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, артериальная гипотензия, а в некоторых случаях — уменьшение сократительных способностей сердца.

Сердечные гликозиды

Классификация антиаритмических препаратов не будет полной без упоминания этих средств. К ним относятся такие лекарства, как «Целанид», «Коргликон», «Дигитоксин», «Дигоксин» и др. Они применяются для восстановления синусового ритма, купирования суправентрикулярных тахикардий, снижения частоты сокращений желудочков в случае фибрилляции предсердий. При использовании сердечных гликозидов нужно следить за своим состоянием. Признаки дигиталисной интоксикации проявляются болями в животе, тошнотой и рвотой, головными болями, нарушениями зрения и сна, кровотечениями из носа.

Запрещено применять данные антиаритмические препараты при брадикардии, синдроме ВПВ, внутрисердечных блокадах. Не назначаются они в случае пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Сочетание антиаритмических препаратов

При эктопических ритмах в клинической практике применяются некоторые сочетания медикаментов. Так, «Хинидин» может использоваться совместно с сердечными гликозидами для лечения упорной экстрасистолии. С бета-адреноблокаторами «Хинидин» может назначаться для купирования желудочковой аритмии, не поддающейся другому лечению. Совместное применение бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов дает хороший эффект при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, а также позволяет предупредить рецидивы тахиаритмий и эктопических тахикардий.

Книги, которые должна прочитать каждая феминистка Если вы считаете себя феминисткой, вам стоит ознакомиться с этими литературными произведениями по теме.

Топ-10 разорившихся звезд Оказывается, иногда даже самая громкая слава заканчивается провалом, как в случае с этими знаменитостями.

7 частей тела, которые не следует трогать руками Думайте о своем теле, как о храме: вы можете его использовать, но есть некоторые священные места, которые нельзя трогать руками. Исследования показыва.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

Наши предки спали не так, как мы. Что мы делаем неправильно? В это трудно поверить, но ученые и многие историки склоняются к мнению, что современный человек спит совсем не так, как его древние предки. Изначально.

Никогда не делайте этого в церкви! Если вы не уверены относительно того, правильно ведете себя в церкви или нет, то, вероятно, поступаете все же не так, как положено. Вот список ужасных.

Какими таблетками лечиться мерцательная аритмия: традиционные медикаментозные методы

Мерцательная аритмия, ее еще называют фибрилляция предсердий, – одно из самых частых нарушений ритма сердца. Если происходит такой сбой, нормальное биение замещается трепетанием. Это ведет к ухудшению состояния человека – страдают все органы и системы. Основная терапия – медикаментозная. Не стоит забывать, что принимать любые сердечные препараты можно только после консультации врача.

Лечение фибрилляции предсердий включает прием разных групп препаратов

Методики назначения лекарств

Назначает список лекарств от мерцательной аритмии сердца и определяет схему приема только врач-кардиолог. Вывод он делает после тщательной диагностики и определения формы аритмии.

Диагностика

Первое исследование. которое проводится обязательно – кардиография. Она может выявить практически все формы патологии. После проведения ЭКГ рассматриваются ее результаты, оценивают количество и качество зубцов. Иногда применяются дополнительные методики, так как признаки бывают неярко выраженными:

1. Холтеровское монтирование. Эта методика позволит оценить работу сердца в привычных бытовых условиях, то есть с периодическими нагрузками. Монтирование используется, если результат кардиограммы оказались неинформативными, то есть аритмия возникает приступами. Не всегда удается это сделать за сутки, иногда требуется даже 7 дней. Эта методика помогает установить сам факт мерцания и локализацию отклонений, тип, длительность приступа, параметры отклонения ритма.
2. ЭхоКГ – УЗИ сердца. Эта методика безопасна, поэтому используется для пациента любого возраста и состояния. Ультразвуковые волны помогут определить, правильно ли происходят сокращения, увидеть структурные изменения миокарда, аневризмы, новообразования.
3. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Через рот или нос вводится электрод, который размещается непосредственно возле сердца. Исследование проводится при стимуляции физиологическими дозами электрического тока. То есть это исследование с провокацией.

Методы лечения мерцательной аритмии зависят от формы патологии, она может быть:

• Острая – появляется при приеме слишком большой дозы алкоголя, кофе. Зачастую имеет появляется однократно.
• Пароксизмальная – приступы, которые длятся недолго, проходят сами. Для них характерно чередование с нормальным ритмом.
• Персистирующая – мерцание долговременное, самостоятельно не проходит. Зато помогают специальные сердечные средства.
• Постоянная – хронический сбой сердечного ритма, имеет яркие симптомы, и лечение иногда требуется радикальное.

Схема терапии назначается после ЭКГ и других диагностических мер

Общие принципы медикаментозной терапии

Препараты для лечения разных форм мерцательной аритмии применяются различные, порой даже врачу сложно сразу определить, что назначать. Поэтому самостоятельное определение групп медикаментов очень опасно. Общие принципы подбора препаратов основываются на форме патологии.

В первую очередь л ечить приходится ту болезнь, которая спровоцировала аритмию. Это может быть гипертония, дисфункция щитовидки, патологии легких, диабет. Иногда требуется замена уже используемых для лечения других заболеваний средств. Так, препарат «Вазобрал» вызывает аритмию из-за высокого содержания кофеина.

1. При пароксизмальной и персистирующей аритмии назначаются медикаменты, которые способны предупредить приступ, то есть профилактические.
2. Чтобы остановить начавшийся приступ, используются внутривенные инъекции. Так удается получить быстрый результат.
3. При постоянной аритмии зачастую нецелесообразен прием препаратов, поддерживающих синусовый ритм. Но это определяет только врач.
4. Независимо от формы мерцательной аритмии назначается лечение, направленное на разжижение крови, то есть препятствующее образованию тромбов.

Антиаритмические

Таблетки для лечения мерцательной аритмии подбираются по нескольким важным показателям:

• побочные эффекты;
• состояние сердечных тканей;
• возможность комбинирования с другими препаратами, которые используются или будут назначаться.

Обратите внимание! Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии делятся на четыре класса.

Выбор таблеток огромен, определить подходящие, сможет только врач

Блокаторы натриевых каналов

Эти препараты классифицируются по интенсивности их влияния на проводящие каналы. Лечение мерцательной аритмии может проводиться такими средствами:

1. «Аллапинин». Эффекты: подавление деполяризации, блокировка бета-аденорецепторов, обезболивание, седативное воздействие. Стандартная схема приема: 25 мг через 6-8 часов, после еды.
2. «Новокаинамид». Принимается однократно 6 таблеток, если результата нет, то пить по две штуки каждые два часа. Если имеется сердечная недостаточность, доза сокращается в 3 раза.
3. «Пропафенон». Перекрывает не только натриевые каналы, но и бета-адренорецепторы. Помогает купировать приступ, используется при стационарном лечении. Выпускаются аналоги: «Пропанорм» и «Ритмонорм».
4. «Хинидин». Для купирования приступа принято давать больному сразу 2 таблетки, далее по 1 через каждый час. Необходимо достичь концентрации действующего вещества в 1000 мг.

Бета-адреноблокаторы

Подобные средства от аритмии помогают замедлить интенсивность сокращения сердца. Бета-адреноблокаторами лечат и другие сердечные патологии: ишемию, гипертонию и другие.

Среди популярных препаратов:

Дозировку и курс приема средств определяют в зависимости от показаний и сопутствующих сердечных патологий.

Блокаторы калиевых каналов

Эта группа медикаментов влияет на калиевые каналы, продлевает развитие потенциала действия, замедляя проведение импульса и снижая возбудимость миокарда.

1. «Амиодарон» эффективен для прерывания приступа аритмии. Возможно использование для лечения в условиях стационара, но только под постоянным контролем кардиолога.
2. «Кордарон» имеет то же действующее вещество, что и предыдущий препарат, но более доступен.
3. «Соталекс».

Блокаторы кальциевых каналов

Сюда относится «Верапамил», «Дилтиазем». Замедляют поступление ионов кальция в клетке, отчего расширяются сосуды, улучшается кровоток в миокарде. Все четыре описанные выше группы препаратов воздействуют непосредственно на проведение электрических импульсов в миокарде. Но в лечении аритмии участвуют и другие средства.

Некоторые медикаменты придется принимать на протяжении всей жизни

Атикоагулянты

Современные методы лечения предусматривают использование разжижающих препаратов. Такие средства необходимо применять, даже когда антиаритмическая терапия дала хорошие результаты. Новейшие и давно знакомые таблетки:

• «Варфарин». Его действие направлено на подавление синтеза веществ в печени, которые принимают участие в процессе свертывания крови.
• «Эликвис» помогает снизить риск развития инсульта, тромбоэмболии, используется для разжижения крови в таблетированной форме.

Действие этих лекарственных препаратов направлено на замедление ЧСС и повышение их эффективности. В лечение других сердечных патологий используются разные препараты. Перечень действенных:

Все таблетки нужно принимать согласно с разработанной схемой

Новые методы лечения мерцательной аритмии предусматривают использование современных действенных средств, но схемы использования остаются неизменными, как и группы препаратов.

Антиаритмические препараты при мерцательной аритмии

Применение Ритмонорма при мерцательной аритмии

Классификация антиаритмических препаратов по E. M. Vaughan Williams (1969) в модификации D. Harrison (1979)

I. Блокаторы «быстрых» Na + каналов (мембраностабилизаторы)

В. Лидокаин, мексилетин, тримекаин, дифенин

С. Этацизин, Ритмонорм (пропафенон), аллапинин

II. Блокаторы β-адреноэргических рецепторов

III. Блокаторы K + каналов

Амиодарон, d, l-соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид

IV. Блокаторы «медленных» Ca 2+ каналов

Мерцательная аритмия. Принципы лечения

Американская Ассоциация Сердца и Европейское Кардиологическое общество (2006) рекомендуют использовать в первую очередь препараты с доказанной эффективностью: амиодарон, пропафенон, и хинидин*

Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Сердца и Европейского Кардиологического общества (2006) препараты класса 1С являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца

В России из этой группы чаще применяют пропафенон 150 мг х 3-4 р/д, этацизин 25-50 мг х 3-4 р/д и аллапинин 25 мг х 3-4 р/д

У больных с органическим поражением сердца — амиодарон (III класс ААП)

* Эксперты считают неэффективным соталол. Аллопенин и этацизин не изучались в крупных рандомизированных исследованиях!

Д.В. Преображенский и соавт. Мерцание предсердий: фармакологическая кардиоверсия. Consilium Medicum, том 05, № 5, 2003

Пропафенон (Ритмонорм) — препарат для пациентов без органических поражений сердца!

Что такое органические поражения сердца?

1. Фракция выброса (ФР) менее 35%

2. Гипертрофия Левого Желудочка (ГЛЖ) более 1,4 мм

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Лечение мерцательной аритмии: новые антиаритмические препараты

Вплоть до 80-х годов прошлого века большинство антиаритмических препаратов (ААП) было направлено на лечение желудочковых аритмий. Однако, с тех пор, развитие антиаритмической терапии сконцентрировалось на лечении мерцательной аритмии (МА). Было доказано, что следующие фармакологические средства являются эффективными для кардиоверсии и поддержания синусового ритма: блокаторы натриевых каналов IA класса (хинидин, прокаинамид и дизопирамид) и IC класса (флекаинид и пропафенон IR и SR) а также агенты III класса (соталол, дофетилид и амиодарон) (1). Кроме того было показано, что внутривенная форма ибутилида — эффективна для прекращения пароксизмов мерцательной аритмии. В настоящее время препараты IA класса используются значительно реже: это связано с их побочными органотоксическими эффектами, выраженным проаритмическим потенциалом и недостаточными данными по отношению надежности этих препаратов при наличии структурных сердечных заболеваний. В свою очередь, препараты IC класса могут использоваться у пациентов с незначительными структурными сердечными заболеваниями или же без таковых. Однако имеются случаи возникновения тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes) при лечении соталолом и дофетилидом, а клиническое использование амиодарона ограничено его органо-токсическим воздействием. Вследствие вышеописанных ограничений в использовании ААП, необходим дальнейший поиск более эффективного и надежного лечениямерцательной аритмии .

Идеальный ААП для лечения МА должен бы обладать следующими свойствами: подавлять автоматизм, возникающий в 4-й фазы потенциала действия и являющийся предсердным триггером; удлинять предсердный рефрактерный период; замедлять внутрипредсердную проводимость; быть селективным по отношению к предсердиям, избегая таким образом желудочкового проаритмического эффекта; удлинять рефрактерность и снижать проводимость через АВ-узел, способствуя адекватному контролю частоты сердечных сокращений; иметь достаточно продолжительный период полувыведения, для приема этого препарата 1 раз в день; обладать низкой вероятностью проаритмических и побочных эффектов; быть надежным при лечении больных со структурными сердечными заболеваниями; не иметь значительного негативного инотропного эффекта, ни взаимодействия с другими препаратами.

В настоящее время антиаритмическое фармакологическое развитие идет в различных направлениях (2). Во-первых, начат анализ неизученной до сих пор антиаритмической эффективности таких известных препаратов, как карведилол (3). Во-вторых, ведутся работы по модификации существующих уже антиаритмических препаратов. таких как амиодарон, для улучшения их эффективности и надежности. В-третьих, развиваются ААП с новыми терапевтическими механизмами, которые бы позволили повысить эффективность лечения. И в конечном счете, изучается возможность подавления мерцательной аритмии с помощью таких препаратов (не относящихся к ААП) как ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы HMG CoA редуктазы и рыбий жир.

Карведилол обладает зависящими от дозы антиадренергическими (р₁. р₂ и а) свойствами. Кроме того, этот препарат владеет мембраностабилизирующей активностью (подобно ААП IA класса); удлиняет реполяризацию, блокируя калиевые каналы (подобно ААП III класса); а также ингибирует кальциевые каналы L-типа (подобно ААП IV класса) (3).

Карведилол блокирует различные калиевые каналы, ответственные за реполяризацию. При этом он воздействует на быстрые и медленные активирующие компоненты замедленного выпрямляющего (delayed rectifier current — /_Kr и /_Ks ) и кратковременного выходящего калиевого токов (transient outward current — /_to ). Данный препарат не влияет на входящий выпрямляющий ток (inward rectifier current — /KI), который увеличивает продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период при повторном возбуждении (4-6). Карведилол снижает частоту желудочковых сокращений и проводимость через АВ-узел и при этом не имеет проаритмогенной активности.

Многие исследования показали эффективность карведилола в лечении мерцательной аритмии. что частично объясняется неадренергическими свойствами препарата. Так, при лечении пациентов, подвергшихся кардиоверсии, на протяжении 1-летнего периода следования карведилол показал снижение риска рецидивов МА на 14% (по сравнению с бисопрололом) (7). При исследовании пациентов после операции на сердце, МА возникла у 8% больных, принимающих карведилол и у 32% — метопролол или атенолол, что соответствует снижению риска МА на 75% (8). В другое клиническое контролируемое плацебо испытание были включены пациенты с хронической формой МА и произвелось их наблюдение за 6 недель до и после программированной электрической кардиоверсии. Эти больные получали карведилол, амиодарон или вовсе не принимали ААП. Кардиоверсия была успешной у 87% пациентов, принимающих карведилол; у 94% — амиодарон; и лишь у 69% больных, не получающих антиаритмические препараты. Пациенты, принимающие карведилол или амиодарон (по сравнению с группой без ААП), имели более продолжительные интервалы фибрилляторного цикла до кардиоверсии и более длительный рефрактерный период через 5 минут после данной процедуры. Рецидивы мерцательной аритмии. на протяжении первых 7-и дней, чаще возникали в группе пациентов, не получающих антиаритмическую терапию (44%), по сравнению с карведилолом (29%) или амиодароном (19%) (9). Доказательства подавления МА с помощью карведилола были приведены в клиническом испытании CAPRICORN (10). Кроме того, этот препарат (подобно другим бета-адреноблокаторам) замедляет частоту сокращения желудочков как при изолированном его использовании, так и при сочетании с дигоксином (11).

Новые антиаритмические препараты

С той или иной степенью специфичности, воздействие многих экспериментальных препаратов со свойствами III класса направлено на различные калиевые каналы. Некоторые из этих препаратов способны блокировать и другие ионные каналы (см.таблицу 1) (12-18). В последнее время ученые сумели блокировать сверх быстрый выпрямляющий калиевый ток (/Kur), существующий лишь в предсердиях, достигая таким образом специфичности воздействия на предсердия и избегая риска тахикардии типа «пируэт», которая возникает по причине удлинения желудочкового потенциала действия. Другой возможностью специфического воздействия на предсердия является блокада зависимого от ацетилхолина калиевого тока (/KAch).

Таблица 1: Экспериментальные антиаритмические средства (механизмы действия)

Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС

До настоящего времени не опубликовано результатов изучения влияния различных антиаритмических препаратов на вариабельность ритма сердца у больных с нарушениями ритма сердца. В то же время эффективность подбора антиаритмической терапии может быть повышена, если при этом учитывать индивидуальные особенности сердечно-сосудистой системы, характер гемодинамических нарушений, течение основной и сопутствующей патологии. Такой подход позволит снизить роль «слепого эмпиризма» при лечении сердечных аритмий и объективно обосновать выбор адекватных схем, уменьшив при этом частоту возможных осложнений, включая проаритмию.

Нами разработана методика подбора антиаритмических препаратов при пароксизмальной и постоянной мерцательной аритмии с учетом динамики вариабельности ритма сердца в процессе лечения. Критерием оценки изменений у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией является отсутствие пароксизмов при исходном и последующем холтер-мониторировании.

Анализ вариабельности ритма сердца у пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией проводится на фоне синусового ритма и не имеет принципиальных отличий от общепринятого при ИБС. Увеличение показателей вариабельности ритма сердца (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSfl, NN 50) можно рассматривать как благоприятный прогностический признак.

В группе пациентов, получавших β-адреноблокаторы, одновременно с антиаритмическим действием отмечается рост вариабельности ритма сердца. что свидетельствует о положительном влиянии на ВНС. Достижение эффекта при пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью препаратов 3-го класса сопровождается менее выраженным увеличением показателей. При этом прирост на 20% и более на фоне положительного результата свидетельствует о стойкости клинического ответа. Снижение вариабельности в процессе дальнейшего наблюдения до исходных величин или менее, в первую очередь, SDNNi, RMSSД, NN 50, предшествует утрате эффекта при лечении как β-адреноблокаторами, так и препаратами 3-го класса.

Влияние средств 1-го класса (этацизин, пропафенон) на вариабельность ритма сердца неоднородно. Прием этацизина не сопровождается изменением вариабельности ритма сердца по сравнению с исходными данными. На фоне применения пропафенона отмечается тенденция к повышению вариабельности ритма сердца, при этом имеет место снижение показателей до исходных или даже ниже за 1-1,5 месяца до утраты антиаритмического эффекта.

Таким образом, на фоне ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией при снижении исходных значений вариабельности ритма сердца по сравнению с нормой (табл.) лечение целесообразно начинать препаратами 2 или 3-го класса. Увеличение RMSSD,SDNNi и NN50 является прогностическим критерием стойкости положительного ответа. Выявляемое в процессе терапии снижение показателей является предиктором утраты эффекта, что требует своевременной коррекции схемы лечения. При отсутствии положительного результата возможно назначение препаратов 1-го класса. Если нет брадикардии, желательно их сочетание (особенно этацизина) с β-адреноблокаторами, доза которых подбирается с учетом ЧСС. При нормальных исходных данных вариабельность ритма сердца анализируют другие факторы (состояние проводящей системы сердца, ионный баланс, результаты ЭхоКГ).

При постоянной мерцательной аритмии вариабельность кардиоциклов объясняется отсутствием единого водителя ритма. Частота желудочковых сокращений определяется проведением хаотически поступающих импульсов через АВУ. В этом случае предпочтительнее использовать понятие вариабельности желудочковых сокращений (ВЖС). Полученные данные не должны интерпретироваться по аналогии с синусовым ритмом и требуют отдельного изучения. При лечении контроль вариабельности желудочковых сокращений также имеет важное значение. Повышение показателей свидетельствует об увеличении иррегулярности сердечного ритма, что может усугублять неблагоприятный гемодинамический эффект мерцательной аритмии.

В группе больных ИБС с постоянной мерцательной аритмией, получавших β-адреноблокаторы, нормализация ЧСС часто сопровождается усилением иррегулярности сердечного ритма. Это может быть одной из причин слабости, недомогания, плохой переносимости физических нагрузок. Все это требует осторожности при назначении β-адреноблокаторов в качестве монотерапии для уменьшения ЧСС. Контроль эффективности лечения должен проводиться с учетом вариабельности желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50). При увеличении как минимум трех параметров более чем на 50% необходима коррекция терапии даже при нормальных значениях среднесуточной ЧСС, особенно при наличии клинической симптоматики.

Назначение дигоксина (0,25 мг/сут) приводит к редукции SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50 на фоне умеренного снижения ЧСС, отражающей уменьшение иррегулярности сердечного ритма. Это сопровождается улучшением самочувствия, регрессированием сердечной недостаточности. Такая динамика может быть связана не столько с положительным инотропным действием малых доз дигоксина, сколько с его модулирующим влиянием на проводимость в АВУ. Однако при выраженной тахисистолии не всегда удается нормализовать среднесуточную ЧСС.

Сочетание β-адреноблокаторов и сердечных гликозидов (СГ) приводит к достаточному снижению ЧСС без достоверных изменений вариабельности желудочковых сокращений и представляется оптимальным у больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии в том случае, когда монотерапия сердечными гликозидами не дает достаточного уменьшения ЧСС.

Препараты 3-го класса (амиодарон, соталол) наиболее показаны при наличии сопутствующих нарушений ритма (частая, политопная экстрасистолия, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии). Их назначение приводит к снижению ЧСС и не влияет на вариабельность желудочковых сокращений (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD, NN 50).

Контроль ЧСС при постоянной мерцательной аритмии следует начинать с β-адреноблокаторов в случае выраженной тахисистолии при исходном холтер-мониторировании (среднесуточная ЧСС более 130 уд./мин). При повышении вариабельности желудочковых сокращений на фоне приема β-адреноблокаторов более чем на 50%, даже при нормальной среднесуточной ЧСС во время контрольного исследования, рекомендуется их замена препаратами 3-го класса или дополнительное назначение дигоксина. Начальная монотерапия сердечными гликозидами показана при среднесуточной ЧСС, не превышающей 120 уд./мин, и высоких RMSSD, SDNNi и NN 50, особенно при наличии признаков сердечной декомпенсации. При этом необходим контроль среднесуточной ЧСС в процессе лечения. Если не удается достичь оптимальной средней ЧСС (70-90 уд./мин) несмотря на снижение RMSSD, SDNNi и NN 50, рекомендовано сочетание сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами.

Вышеизложенные рекомендации приведены в виде алгоритма подбора терапии у пациентов с мерцательной аритмией в Приложениях 1 и 2.

Вы читаете тему:

Вариабельность ритма сердца и ее роль в оценке эффективности лечения мерцательной аритмии

2. Методика подбора антиаритмических препаратов при мерцательной аритмии с учетом динамики ВРС.

Корнелюк И. В. Никитин Я. Г. РНПЦ «Кардиология».

Источники: http://fb.ru/article/203752/spisok-antiaritmicheskih-preparatov-i-ih-klassifikatsiya, http://lechiserdce.ru/aritmiya/989-tabletkami-lechitsya-mertsatelnaya-aritmiya.html, http://heal-cardio.ru/2015/06/03/antiaritmicheskie-preparaty-pri-mercatelnoj/